冠心病二級(jí)預(yù)防降脂地位和策略第1頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化+心肌缺血/壞死=冠心病進(jìn)行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓缺血/壞死

心肌缺血/壞死性事件DivinagraciaRA,1999第2頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

冠心病防治總過(guò)程上游:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 防止病變發(fā)生或進(jìn)展中游：狹窄、痙攣、血栓形成

緩解癥狀或防止事件中游：

心肌缺血、缺氧下游:冠心病(心絞痛、AMI、猝死）防范與減輕事件后果下游：AMI復(fù)發(fā)心衰防治復(fù)發(fā)或延緩病情第3頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、防止病變發(fā)生或進(jìn)展AS是一多危險(xiǎn)因素所致的慢性、進(jìn)展性病變四大主要危險(xiǎn)因素：吸煙、血脂異常、高血壓和糖尿病血脂異常（尤其是膽固醇升高）是最為重要的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)：防止AS，降脂最重要第4頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第5頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.*P<0.0005.?

P=0.042.?

P=0.051.Subjects:6,595menAgerange:45-64yrMeanbaselineTC:272mg/dLMeanbaselineLDL-C:192mg/dLDuration:5yrIntervention: Pravastatin

40mg/day?TCLDL-CHDL-CNonfatalMI/CHDdeathCHDdeathAll-causemortalityWOSCOPS:EffectsofLipidLoweringonCoronaryEventsinPrimaryPreventionTrialinMen?%+

第6頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AFCAPS/TexCAPS:EffectsofLDL-CLoweringinPatientsWithAverageCholesterolLevels%TCLDL-CHDL-C

MICHDUARVSubjects:6,60585%men,45-73yr15%women,55-73yrBaselinelipids:TC:221mg/dLLDL-C:150mg/dLHDL-C:men,36mg/dLwomen,40mg/dLIntervention: Lovastatin

20-40mg/dayC=coronaryeventsdefinedasfatal/nonfatalmyocardialinfarction,suddendeath,andunstableangina;MI=fatal/nonfatalmyocardialinfarction;UA=unstableangina;RV=revascularizations.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.P<0.001P=0.002P=0.02P=0.001第7頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月辛伐他汀:既往的血管事件危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間他汀安慰劑基線特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差STATINworse心梗史1,0071,255其他冠心病(非心梗)452597無(wú)冠心病史

心血管疾病182215

外周血管疾病

332427糖尿病279369所有患者2,0422,606(19.9%)(25.4%)降低24%，標(biāo)準(zhǔn)誤2.6(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4心臟保護(hù)研究(HPS)第8頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36%

ASCOT

主要終點(diǎn)：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 100安慰劑

事件數(shù)目 154p=0.0005SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58第9頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、緩解癥狀或防止事件（1）

（冠心病的基礎(chǔ)治療措施）解除狹窄斑塊消退：他汀類；鈣拮抗劑；ACEI？穩(wěn)定斑塊：他汀類；ACEI？機(jī)械作用：冠脈介入治療緩解痙攣直接解痙：硝酸酯類；鈣拮抗劑間接解痙：他汀類（改善冠脈內(nèi)皮功能）第10頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月斑塊消退：他汀類定量冠脈造影試驗(yàn)冠脈內(nèi)超聲檢查頸動(dòng)脈斑塊和內(nèi)中膜厚度檢測(cè)第11頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LipidLoweringandPlaqueRegression:MonotherapyStudiesNHLBIII D+R 31 — 33STARS D+R 36 7.7 (<0.01) 89Heidelberg D+E 8 4.0 (0.05) -27*CCAIT D+L 29 1.2(0.039) —MARS D+L 38 0.6 —BECAIT D+F 3 2.55 77LCAS D+Fl 24 2.0(0.043) 33Post-CABG D+L 14 5.4(0.001) —*A-27%reductionmeansa27%increase(NS).D=diet;R=resin;E=exerciseprogram;F=fibrate-type

drug;Fl=fluvastatin;L=lovastatin.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.

BrownBG,FusterV.InFusterVetal,eds.Atherosclerosisand

CoronaryArteryDisease.Philadelphia,Lippincott-Raven,p.194.JukemaJWetal.Circulation.1995;91:2528-2540.Post-CABGInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.

Treatmentgroup D%Stenosis%EventStudy Regimen LDL-C (P

) reduction第12頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LipidLoweringandPlaqueRegression:CombinationTherapyStudiesC=cholestyramine;D=diet;E=exerciseprogram;F=fibrate-typedrug;L=lovastatin;

M=relaxationtechniques;N=nicotinicacid;P=pravastatin;PIB=partialilealbypass;

R=resin;V=vegetariandiet.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.

BrownBG,FusterV.In:FusterVetal,eds.AtherosclerosisandCoronaryArteryDisease.

Philadelphia,Lippincott-Raven,p.194.CLASI D+R+N 43 — 25POSCH(5y) D+PIB±R 42 — 35(62)Lifestyle V+M+E 37 2.2 (0.001) —FATS(N+C) D+R+N 32 0.9 (0.005) 80FATS(L+C) D+R+L 46 0.7 (0.02) 70CLASII D+R+N 40 — 43USCF-SCOR D+R+N±L 39 1.5 (0.04) —SCRIP D+(R+N+L+F)+E,BP 21 — 50HARP D+P+N+C+F 41 2.1 33Post-CABG D+L+C 37-40 0.054 29

Treatmentgroup D%Stenosis %EventStudy Regimen LDL (P

) reduction第13頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Nissenetal.In:Topol.InterventionalCardiology

Update.14;1995.血管造影術(shù)不明顯的粥樣斑第14頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1321-36%差異*(P=0.048)n=22of164n=37of177AVERT:缺血事件阿托伐他汀血管成形術(shù)加常規(guī)治療發(fā)生缺血事件病人的百分?jǐn)?shù)％*阿托伐他汀組與血管成形術(shù)加常規(guī)治療組相比P=0.048（調(diào)整后的顯著性定義為P=0.045）.

PittBetal.NEngl.JMed.1999;341:7076.第15頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、緩解癥狀或防止事件（2）

（冠心病的基礎(chǔ)治療措施）抗血栓形成抗血小板：阿司匹林；ADP受體抑制劑；他汀類；GPIIb/IIIa拮抗劑抗凝：肝素；華法令；直接凝血酶抑制劑；他汀類心肌缺血、缺氧老三類藥（硝酸酯類、?阻滯劑和鈣拮抗劑）新三類藥（他汀類、曲美他秦、ACEI？）第16頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三組間比較和降脂藥－抗氧化劑組于飲食控制組比較P<0.05AndersonTJetal.NEnglJMed.1995;332:488-493.-10-505101520洛伐他汀/probucol洛伐他?。懓凤嬍逞苁婵s

藥物反應(yīng)

變化(%)乙酰膽堿劑量

三個(gè)研究組治療一年后對(duì)乙酰膽堿的血管舒縮反應(yīng)：平均值（±SE)舒張收縮10-8M10-7M10-6M降脂治療對(duì)高膽固醇血癥患者

內(nèi)皮功能的影響第17頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月普伐他汀改善心肌血流灌注采用靜息和應(yīng)激SPECT心肌灌注顯象(MPI).25例冠心病,普伐他汀(40mg/d)治療6個(gè)月.TC降低26%;LDL-C降低32%;TG降低30%.總應(yīng)激積分(summedstressscore,SSS)從13.3±6.0降至10.3±7.3;11例(48%)明顯改善,10例(43%)無(wú)變化;2例(9%)惡化.SchwartzRG,etal.JACC.2003:42:600-610第18頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、防范與減輕事件后果盡早明確診斷（胸痛中心建立）盡早冠脈介入治療（建立綠色通道）盡早溶栓治療阿司匹林?阻滯劑他汀類ACEI第19頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)他汀治療(n=14,071)AdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.死亡概率(%)**Adjustedfor43covariates注冊(cè)后天數(shù)4003002001000543215.0%3.7%瑞典注冊(cè)研究：早期應(yīng)用他汀類藥治療改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治療

(n=5,528)第20頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期的他汀類治療穩(wěn)定斑塊,改善心肌缺血1

PravastatinandThrombolyticTherapy2LipidsinCoronaryArteryDisease3ReductionofCholesterolinIschaemiaandFunctionoftheEndothelium4FLuvastatinOnRIskDiminishingafterAcutemyocardialinfarction5 MyocardialIschaemiaReductionwithAggressiveCholesterolLowering研究 開始時(shí)間 他汀藥物 結(jié)果

PTT1 6h 普伐他汀 冠脈事件L-CAD2 6d 普伐他汀 改善的結(jié)果

平均狹窄程度

RECIFE3 10d 普伐他汀 迅速改善內(nèi)皮功能 MIRACL5 24–96h 阿托伐他汀心肌缺血事件第21頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、防止復(fù)發(fā)、延緩疾病進(jìn)展預(yù)防再次心肌梗死/猝死ABC方案：他汀類、阿司匹林、?阻滯劑防治心室重構(gòu)：ACEI；他汀類防治心衰：ACEI；?阻滯劑；他汀類防治心律失常：ICD；胺碘酮；?阻滯劑；他汀類第22頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(一)預(yù)防再次心肌梗死或猝死他汀類:4S、CARE、LIPID阿司匹林?阻滯劑第23頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月北歐辛伐他汀生存研究（４Ｓ）Lancet,1994;344:1383.對(duì)象：4444例35-70歲心絞痛與心肌梗死者，TC5.5-8.0mmol/Ｌ治療：辛伐他汀20mg/d（63%）或40mg/d(37%),要求使ＴＣ降至5.2-3.0mmol/L隨訪:5.4年。第24頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月４Ｓ終點(diǎn)結(jié)果：死亡原因及例數(shù)總結(jié)

對(duì)照組辛伐他汀組危險(xiǎn)性死亡原因(n=2223)(n=2221)減低所有CHD死亡18911142%*所有心血管病死亡20713635%*癌癥3533自殺45創(chuàng)傷31其他77所有非心血管病死亡4946所有死亡25618230%**p<0.00001第25頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(二)防治心室重構(gòu)ACEI他汀類

第26頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)防治心衰ACEI?阻滯劑他汀類第27頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究對(duì)象

住院的CHF患者共44例，心功能狀態(tài)按NYHA分級(jí)男23例，女21例，平均年齡61歲。其中缺血性心肌病21例，擴(kuò)張型心肌病10例，高血壓心臟病8例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病5例。本院研究第28頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

用藥方法

CHF常規(guī)治療組：給予洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等；辛伐他汀組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加服辛伐他?。ㄊ娼抵客?0㎎，治療期限為15天。

第29頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表3治療前后細(xì)胞因子及LVEF比較

(x±s)指

標(biāo)

常規(guī)治療組（n=22）

辛伐他汀組（n=22）

治療前治療后治療前治療后TNF-α28.5±5.721.4±4.2127.9±4.819.8±5.22IL-675.6±14.367.7±9.6176.2±16.564.1±9.823LVEF(%)41.9±14.646.4±12.4142.5±9.948.7±10.31與本組治療前比較，1P<0.05，2P<0.01；與常規(guī)治療組治療后比較，3P<0.05。第30頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本研究顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用辛伐他汀，能更進(jìn)一步的降低CHF患者血清中細(xì)胞因子的濃度，從而減緩心臟損傷的進(jìn)程，達(dá)到保護(hù)和改善CHF患者的心功能。但其確切機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究，也有待于大規(guī)模的關(guān)于他汀類和心衰的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

第31頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短期他汀治療改善擴(kuò)張型心肌病患者的癥狀與心功能

NodeK,etal.Circulation,2003;108;839-84363例癥狀性、非缺血性、擴(kuò)張型心肌病。辛伐他汀5mg/d，4周后增至10mg/d，治療14周。辛伐他汀治療后LVEF增加（從34%增加至41%。TNF、IL6和BNP明顯下降。第32頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治心律失常ICD胺碘酮?阻滯劑他汀類第33頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AreLipid-loweringdrugsalsoantiarrhythmicdrugs?

(JACC,2003;42:81-7)抗心律失常與植入性除顫器比較（AVID）試驗(yàn)為VF/VT伴暈厥心肺復(fù)蘇成功者、持續(xù)性VT伴EF≤0.40,服用抗心律失常藥物（索他洛爾或胺碘酮）或ICD。713例冠心病患者，564例（79%）未服用降脂藥物，149例（21%）服用了降脂藥物（79%為他汀類，19%為貝特類，2%為膽酸隔置劑）。第34頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月追蹤月數(shù)非降脂組無(wú)VT/VF的比例降脂治療組122436P=0.003VT/VF發(fā)作危險(xiǎn)性降低40%(JACC,2003;42:81-7)第35頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)心臟性死亡累計(jì)生存率%降脂治療組非降脂組P=0.04心臟死亡危險(xiǎn)性降低39%(JACC,2003;42:81-7)第36頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降脂藥抗心律失常的可能機(jī)制延緩斑塊進(jìn)展或促進(jìn)斑塊消退穩(wěn)定斑塊改善冠脈內(nèi)皮功能,減輕心肌缺血(他汀類)抗氧化作用,減少氧自由基對(duì)心肌損傷(他汀類)改善對(duì)心臟植物神經(jīng)控制功能(他汀類)第37頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病預(yù)防和治療總過(guò)程中，他汀類都有益的證據(jù)確切！高危

CHD患者主