第二章健康史評(píng)估

第二章健康史評(píng)估掌握健康史內(nèi)容健康史的采集方法、詢問技巧熟悉問診注意事項(xiàng)了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的

評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第一節(jié)健康史的內(nèi)容健康史：關(guān)于患者目前、過去健康狀況及生活方式的主管資料。健康史的重點(diǎn)應(yīng)集中在疾病癥狀或病理改變對(duì)患者日?；顒?dòng)的影響，以及心理社會(huì)反應(yīng)方面。健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往健康史目前用藥史成長(zhǎng)發(fā)展史家族健康史系統(tǒng)回顧一、一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

二、主訴概念：主訴是患者感受到的最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。注意：盡可能使用患者自己的語言，而不是診斷用語。三、現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診療、護(hù)理的全過程。內(nèi)容：起病情況與患病時(shí)間；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過；病后一般情況病因與誘因

四、既往健康史

既往史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史

外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史五、目前用藥史包括被評(píng)估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對(duì)過敏者，應(yīng)記錄過敏時(shí)間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。六、成長(zhǎng)發(fā)展史出生及成長(zhǎng)情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。

月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

七、家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。八、系統(tǒng)回顧概念：通過詢問，系統(tǒng)的收集有關(guān)患者過去和現(xiàn)在與身體常見疾病有關(guān)的健康狀態(tài)，以了解患者以往已發(fā)生的健康問題及其與本次疾病有無因果關(guān)系。1.按身體-心理-社會(huì)系統(tǒng)回顧2.以功能性健康形態(tài)為框架的系統(tǒng)回顧功能性的健康型態(tài)健康感知-健康管理形態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)排泄形態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài)睡眠-休息形態(tài)認(rèn)知-感知形態(tài)自我感知-自我概念形態(tài)角色-關(guān)系形態(tài)性-生殖形態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受形態(tài)價(jià)值-信念形態(tài)功能性健康型態(tài)

-健康感知與健康管理功能性健康型態(tài)

-營(yíng)養(yǎng)與代謝

功能性健康型態(tài)

-排泄功能性健康型態(tài)

-活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)

功能性健康型態(tài)

-睡眠與休息

功能性健康型態(tài)

-認(rèn)知與感知功能性健康型態(tài)

-自我概念

功能性健康型態(tài)

-角色與關(guān)系功能性健康型態(tài)

-性與生殖

功能性健康型態(tài)

-壓力與應(yīng)對(duì)

功能性健康型態(tài)

-價(jià)值與信念

第二節(jié)健康史評(píng)估方法

與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)健康史評(píng)估方法與技巧健康史的主要來源是病人本人健康史評(píng)估的方法以交談為主健康史采集方法與技巧

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。談話對(duì)象病人、家屬或病史知情者主要是患者本人（被評(píng)估者）對(duì)重癥、意識(shí)不清、語言障礙、精神病者、不能自訴病史的兒童，由其家屬或病史知情者代訴談話階段準(zhǔn)備階段明確交談目的及內(nèi)容安排合適時(shí)間安排良好環(huán)境查閱門診資料評(píng)估者的儀表交談階段結(jié)束階段交談的技巧應(yīng)用合適的提問方式

開放式提問：?jiǎn)栴}比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。

封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡(jiǎn)單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

交談開放式問題問診閉合式問題簡(jiǎn)單、直接回答是或不是或時(shí)間、地點(diǎn)、年齡等。護(hù)士病人敘述病史更客觀、更全面。交談的技巧@例

一患者，術(shù)后三天下地，走了一圈后，自我感覺良好，這時(shí)一個(gè)護(hù)士上前問了一句：“你不覺得頭暈嗎？”，她問完這個(gè)話走后沒幾分鐘病人就覺得頭暈、惡心，趕緊躺下吃了點(diǎn)東西，之后這種感覺才緩解。如果當(dāng)時(shí)護(hù)士這樣問：“今天下地了，沒有什么不舒服吧？”“還好，就是傷口有點(diǎn)痛”“不錯(cuò)，挺堅(jiān)強(qiáng)的，這么快就能下地了，這說明您體質(zhì)還不錯(cuò)呢?！边@樣說的話，病人不僅心情愉悅，還增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。巧妙提問

想一想：病人王某因腹痛，雙手抱著的肚子蹲在一個(gè)角落，請(qǐng)問作為護(hù)士的您該如何向王某開口提問了解病情？王某要接受查體，為了了解患者疼痛的部位和范圍，作為護(hù)士的您又該如何提問？轉(zhuǎn)換您今天是不是好多了您今天感覺怎么樣是不是很痛是什么樣的疼痛呢您昨晚睡得好吧您昨晚睡得怎么樣封閉式提問開放式提問常用的核實(shí)方法有：①澄清：要求患者對(duì)模棱兩可或模糊不清的內(nèi)容做進(jìn)一步的解釋和說明，如“你說你覺得很壓抑，能告訴我你所說的意思嗎？”；②復(fù)述：以不同的表達(dá)方式重復(fù)患者所說的內(nèi)容，如“你的意思是每次咳嗽時(shí)都會(huì)少量的尿液流出無法控制，是這樣嗎？”；③反問：以詢問的口氣重復(fù)患者所說的話，但不加入自己的觀點(diǎn)，并鼓勵(lì)患者提供更多的信息，如患者說：“我昨天夜里沒有睡好”，護(hù)士可以說：“你說你昨天夜里沒有睡好？”；④質(zhì)疑：用于患者所陳述的情況與護(hù)士所見不一致，或患者前后所說的情況不一致時(shí)，如“你告訴我你的頭很痛，你卻一直在微笑，能告訴我這是為什么嗎？”；⑤解析：對(duì)患者所提供的信息進(jìn)行分析和推論，并與其交流，如“你的父母同時(shí)死于車禍，你一定覺得非常傷心”，患者可以對(duì)你的解析加以確認(rèn)、否認(rèn)或提供另外的解釋等，如：“我是很傷心，但我從小就與祖父母生活在一起，所以我的感受沒有你想像的那么嚴(yán)重”