護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)福建省龍巖衛(wèi)生學(xué)校林艷紅護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第十二章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.具有較強(qiáng)的護(hù)患溝通能力和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，在護(hù)理操作過(guò)程中關(guān)心、尊重病人，數(shù)值準(zhǔn)確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評(píng)估及護(hù)理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調(diào)節(jié)。5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量法。

工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：

今天呼吸內(nèi)科來(lái)了一位男性病人小黃，20歲，昨天晚上被大雨淋濕了，早晨起床后感覺(jué)頭暈、惡心、渾身乏力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱，被家人送到醫(yī)院就診，以“急性肺炎”收住院。工作任務(wù)：

1.正確測(cè)量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.該病人體溫過(guò)高時(shí)，采取正確的護(hù)理措施。

重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn):解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測(cè)量方法及注意事項(xiàng)高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理難點(diǎn):體溫單的繪制脈搏短絀的正確測(cè)量及記錄主要內(nèi)容第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理課堂練習(xí)一、體溫的形成與調(diào)節(jié)二、正常體溫及生理性變化三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理四、體溫測(cè)量法第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理一、體溫的形成與調(diào)節(jié)

（一）體溫的形成（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫的調(diào)節(jié)

二、正常體溫及生理性變化37.0℃36.3～37.2℃口腔37.5℃36.5～37.7℃直腸36.5℃36.0～37.0℃腋下平均溫度正常范圍部位（一）正常體溫表12-1成人體溫正常范圍及平均溫度（二）生理性變化

體溫在一些因素的影響下會(huì)出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)0.5～1.0℃。1.晝夜2.年齡3.性別4.運(yùn)動(dòng)5.藥物6.其他情緒激動(dòng)、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度的變化(一)體溫過(guò)高體溫過(guò)高又稱(chēng)發(fā)熱，指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在1.0℃以上即可稱(chēng)為發(fā)熱。1．發(fā)熱程度（以口腔溫度為例）低熱：37.3～38.0℃中度熱：38.1～39.0℃高熱：39.1～41.0℃超高熱：41℃以上三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理分期特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱畏寒、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、疲乏無(wú)力，有些病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)（驟升和漸升）高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、尿量減少、頭痛頭暈、全身不適、軟弱無(wú)力等。退熱期散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常大量出汗和皮膚溫度降低（驟退和漸退）

2．發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)3．常見(jiàn)熱型稽留熱體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒等弛張熱體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，但最低體溫仍高于正常水平常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等間歇熱體溫驟升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)常見(jiàn)于瘧疾等規(guī)熱不則發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定常見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱

4．護(hù)理措施（1）降低體溫（2）病情觀(guān)察（3）補(bǔ)充水分（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（5）保證休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護(hù)理

如體溫超過(guò)39℃可用冰袋冷敷頭部；體溫超過(guò)39.5℃可用溫水（或乙醇）拭浴。實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫

定時(shí)測(cè)量體溫，一般每日測(cè)量4次，高熱病人每4h測(cè)量體溫1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，每日攝入量不能低于2500～3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈輸液以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出?？谇蛔o(hù)理皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥

高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息防止墜床

給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食

（二）體溫過(guò)低定義體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低。若體溫低于35℃以下稱(chēng)為體溫不升。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。

1．原因（1）散熱過(guò)多（2）產(chǎn)熱減少（3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損

2．程度劃分

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：＜30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃3．臨床表現(xiàn)

體溫過(guò)低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。

4．護(hù)理措施保暖措施首先應(yīng)提高室溫在24～26℃，新生兒可置溫箱中；其次可采取局部保暖措施觀(guān)察病情密切觀(guān)察病人的生命體征，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，至少每小時(shí)測(cè)量體溫一次，直至體溫恢復(fù)正常并穩(wěn)定病因治療去除引起體溫過(guò)低的原因，使體溫逐漸恢復(fù)至正常搶救準(zhǔn)備加溫過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)病情變化，以防發(fā)生心率不齊、休克等并發(fā)癥四、體溫測(cè)量法

（一）體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造

1．水銀體溫計(jì)

又稱(chēng)玻璃體溫計(jì)，為臨床最常用的體溫計(jì)。玻璃體溫計(jì)分口表、肛表和腋表三種（圖12-5）圖12-5玻璃體溫計(jì)A口表B肛表C腋表

圖12-6筆式電子體溫計(jì)圖12-7奶嘴式電子體溫計(jì)2．電子體溫計(jì)3．可棄式體溫計(jì)

（二）體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)1．體溫計(jì)消毒法

常用的消毒溶液有70%乙醇、1%過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑等。（1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨(dú)進(jìn)行消毒使用后即浸泡于消毒液中，5分鐘后取出，清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分鐘后取出，用冷開(kāi)水沖洗干凈，擦干后用手或離心機(jī)將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計(jì)，防止汞過(guò)度膨脹，引起爆裂。

2．體溫計(jì)檢測(cè)法

先將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40℃的水中，3分鐘后取出檢視。若誤差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計(jì)用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。

（三）體溫測(cè)量方法目的1.判斷體溫有無(wú)異常。2.監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀(guān)察伴隨癥狀。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。

評(píng)估1.病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況，判斷采用何種測(cè)體溫方法。2.病人在30分鐘內(nèi)有無(wú)影響測(cè)量體溫準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人準(zhǔn)備了解測(cè)量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前30分鐘內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。3.用物準(zhǔn)備治療盤(pán)內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤(pán)、記錄本、筆及有秒針的表，如測(cè)肛溫可另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。4.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線(xiàn)充足，必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。計(jì)劃

操作步驟實(shí)施核對(duì)解釋繪制體溫整理消毒檢測(cè)記錄選擇部位測(cè)口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩處（圖12-10），此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最高的部位

囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸測(cè)量3分鐘，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果

測(cè)腋溫：擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處圖12-11指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸測(cè)量l0分鐘，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果

測(cè)肛溫：病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位便于測(cè)量，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋

潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門(mén)即可，護(hù)士注意扶持固定肛表（圖12-12）測(cè)量3分鐘，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果

圖12-11腋溫測(cè)量的方法

圖12-12嬰兒仰臥肛溫測(cè)量的方法評(píng)價(jià)（1）病人理解體溫測(cè)量的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。（2）病人了解體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。（3）護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，測(cè)量過(guò)程中病人有安全感。（4）有效溝通，病人滿(mǎn)意。

1.測(cè)量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。

2.昏迷、精神異常、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者，不宜測(cè)口溫。進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后方可測(cè)量口溫。

3.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。

4.直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門(mén)引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩；坐浴或灌腸者須間隔30分鐘后方可測(cè)量肛溫?！咀⒁馐马?xiàng)】

5.如病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，首先立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。

6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床邊監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。

7.嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。

8.向病人及家屬講解監(jiān)測(cè)體溫的重要性及影響體溫的因素，學(xué)會(huì)體溫的正確測(cè)量方法和異常體溫的護(hù)理，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。【注意事項(xiàng)】課后小結(jié)1.臨床常見(jiàn)的熱型有哪些？各種熱型有何特點(diǎn)？2.在急診的預(yù)檢臺(tái)來(lái)了三位病人：2歲的孩子、腹瀉的中年女子、哮喘的老年男子，請(qǐng)問(wèn)護(hù)士該怎樣為他們正確測(cè)量體溫？3.測(cè)量體溫應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？對(duì)體溫過(guò)高病人應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？三、脈搏測(cè)量法二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理一、正常脈搏及生理性變化

在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏臨床簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏。

搏動(dòng)沿著動(dòng)脈管壁向小動(dòng)脈傳播，可以在人體的皮膚表面觸及淺表動(dòng)脈的搏動(dòng)。（一）正常脈搏1．脈率即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分鐘，它可隨多種生理性因素變化而發(fā)生一定范圍的波動(dòng)。2．脈律指脈搏的節(jié)律性。它一定程度上反映了心臟的功能，正常脈搏搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。

一、正常脈搏與生理變化

3．脈搏的強(qiáng)弱

指血流沖擊血管壁的力量強(qiáng)度的大小。正常情況下每搏強(qiáng)弱相同。脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈的充盈程度、脈壓大小及動(dòng)脈壁的彈性。

4．動(dòng)脈壁的情況

觸診時(shí)可感覺(jué)到的動(dòng)脈壁性質(zhì)。正常動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，富有彈性。

（二）生理性變化

1．年齡脈率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，老年人稍增快。各年齡組的平均脈率見(jiàn)表12-3。

2．性別女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。

年齡平均脈率（次/分鐘）出生～1個(gè)月1201～12個(gè)月1201～3歲1003～6歲100

6～12歲90男女12～14歲859014～16歲808516～18歲758018～65歲7265以上75圖12-14常用診脈部位評(píng)價(jià)1.病人理解脈搏測(cè)量的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。2.病人了解脈搏的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。3.護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，測(cè)量過(guò)程中病人有安全感。4.有效溝通，病人滿(mǎn)意。

1.選擇合適的測(cè)量部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測(cè)量脈搏的部位，如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛骨后動(dòng)脈和股動(dòng)脈等（圖12-14）。2.勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。【注意事項(xiàng)】

3.為肢體有損傷或偏癱的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】課后小結(jié)1.何謂絀脈？若發(fā)現(xiàn)病人有絀脈，護(hù)士應(yīng)如何正確測(cè)量和記錄？2.哪些情況需要用測(cè)心率代替測(cè)脈率？三、呼吸測(cè)量法二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理一、正常呼吸及生理性變化

機(jī)體在新陳代謝的過(guò)程中需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱(chēng)為呼吸（respiration）。（一）正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1∶4～1∶5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理性變化

（二）生理性變化

1.年齡年齡越小，呼吸頻率越快,如新生兒呼吸約44次/分鐘。2.性別同年齡的女性呼吸比男性稍快。3.運(yùn)動(dòng)由于劇烈的運(yùn)動(dòng)機(jī)體代謝增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠時(shí)呼吸則減慢。（二）生理性變化4.情緒強(qiáng)烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起呼吸加快或屏氣。

5.氣壓氣壓的變化也會(huì)影響呼吸。人處在高山或飛機(jī)上的高空低氧環(huán)境時(shí)，吸入的氧氣不足以維持機(jī)體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快。6.其他環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快。

（一）異常呼吸

1．頻率異常（1）呼吸過(guò)速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)24次/分鐘，稱(chēng)為呼吸過(guò)速。常見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等病人。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率每分鐘增加大約3～4次。二、異常呼吸及生理性變化（2）呼吸過(guò)緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/分鐘，稱(chēng)為呼吸過(guò)緩。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類(lèi)藥物中毒等。

2．深度異常

（1）深度呼吸：又稱(chēng)庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。常見(jiàn)于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。

（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。可見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、肋骨骨折、嚴(yán)重腹脹、腹水者，也可見(jiàn)于瀕死的病人。

3．節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：又稱(chēng)陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(約5～30秒)后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸是呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)。多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類(lèi)藥物中毒等病人。

潮式呼吸發(fā)生機(jī)制：

當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時(shí)，呼吸減弱至?xí)和?，血中二氧化碳增高到一定程度時(shí)，通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)，隨著呼吸由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和?，從而形成了周期性呼吸?）間斷呼吸：又稱(chēng)畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。間斷呼吸是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)。多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人，預(yù)后嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。

4．聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等。

（2）鼾聲呼吸：即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致，多見(jiàn)于昏迷病人，也可見(jiàn)于睡眠呼吸暫停綜合征病人。

5.呼吸困難

是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常分類(lèi)特點(diǎn)原因多見(jiàn)于吸氣性呼吸困難吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）上呼吸道部分梗阻喉頭水腫、喉頭異物等呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道部分梗阻支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難吸氣、呼氣均感費(fèi)力、呼吸表淺、頻率增加廣泛性肺部病變重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大量胸腔積液、大面積肺不張（二）護(hù)理措施保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)病人有效咳嗽，進(jìn)行體位引流，對(duì)痰液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時(shí)采取機(jī)械吸痰等措施氧氣吸入提高動(dòng)脈血中的氧含量，促進(jìn)氣體交換，以改善呼吸困難。改善環(huán)境調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤(rùn)；提供安靜環(huán)境以利于病人休息，減少耗氧量。加強(qiáng)觀(guān)察觀(guān)察呼吸頻率、節(jié)律的變化，有無(wú)呼吸困難及其他伴隨癥狀；觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng)。心理護(hù)理緊張、恐懼的情緒因素可加重缺氧，應(yīng)細(xì)心安慰和呵護(hù)病人，使病人情緒穩(wěn)定。健康教育養(yǎng)成良好的生活方式；認(rèn)識(shí)呼吸監(jiān)測(cè)的重要性，學(xué)會(huì)正確測(cè)量呼吸及自我護(hù)理；工作情景與任務(wù)臨床應(yīng)用有效咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)和維持呼吸道通暢的作用。有效咳嗽實(shí)施要點(diǎn)為:病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力），然后病人腹肌用力，雙手抓緊支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。三、呼吸測(cè)量法目的1.判斷呼吸有無(wú)異常。2.監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。評(píng)估

1.病人年齡、病情、治療等情況。

2.病人在30分鐘內(nèi)有無(wú)影響測(cè)量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在。1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人準(zhǔn)備病人了解測(cè)量呼吸的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前30分鐘內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響呼吸的因素。3.用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花。4.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線(xiàn)充足。計(jì)劃

操作步驟實(shí)施核對(duì)解釋記錄整理正確測(cè)量選擇體位繪制呼吸記錄方式：次/分鐘護(hù)士仍保持診脈手勢(shì)，分散病人注意力，使病人處于自然呼吸的狀態(tài)，觀(guān)察病人胸部或腹部的起伏(一起一伏為一次呼吸)測(cè)量30秒，將所測(cè)得的數(shù)值乘2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則或嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘危重病人呼吸微弱不易觀(guān)察時(shí)，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀(guān)察棉花纖維被吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘

評(píng)價(jià)（1）病人理解測(cè)量呼吸的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。（2）病人了解呼吸的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。（3）護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，測(cè)量過(guò)程中病人有安全感。（4）有效溝通，病人滿(mǎn)意。

1.呼吸受意識(shí)控制，測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人的注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2.幼兒宜先測(cè)量呼吸后再測(cè)量體溫，接續(xù)測(cè)其他生命體征。因測(cè)量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測(cè)量。

3.測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀(guān)察呼吸的深淺度、節(jié)律及有無(wú)異常聲音等?！咀⒁馐马?xiàng)】課后小結(jié)1.何謂潮式呼吸?其如何發(fā)生？常見(jiàn)于哪些病人？2.測(cè)量呼吸應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？三、血壓測(cè)量法二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理一、正常血壓及生理性變化

血壓（bloodpressure）是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。當(dāng)心臟收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受到的壓力的最高值稱(chēng)為收縮壓（systolicpressure）。當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受到的壓力的最低值稱(chēng)為舒張壓(diastolicpressure)。收縮壓與舒張壓之差稱(chēng)為脈壓。（一）正常血壓

以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒張壓60～89mmHg（8.0～11.8kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動(dòng)脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。

1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg一、正常血壓及生理性變化（二）生理性變化1．年齡與性別

血壓隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，但以收縮壓升高更為顯著。2．晝夜和睡眠

一般清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚血壓最高，過(guò)度勞累或睡眠不佳時(shí)血壓稍增高。3.情緒與疼痛緊張、恐懼、興奮、焦慮、發(fā)怒等情形下收縮壓可增高，舒張壓一般無(wú)變化；疼痛可使血壓上升。

4.體位改變

立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，此種情況與重力引起的代償機(jī)制有關(guān)。

5.測(cè)量部位一般右上肢血壓約高于左上肢10～20mmHg，下肢收縮壓比上肢高20～40mmHg。

6.環(huán)境溫度在寒冷環(huán)境中由于末梢血管收縮血壓可上升，高溫環(huán)境下由于皮膚血管擴(kuò)張血壓可略下降。

此外，劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙可使收縮壓升高，舒張壓一般無(wú)變化。二、異常血壓的評(píng)估與護(hù)理高血壓指在未使用降壓藥物的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。見(jiàn)表12-7低血壓指血壓低于90/60mmHg常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病脈壓異常脈壓增大：脈壓超過(guò)40mmHg常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病脈壓減小：脈壓低于30mmHg常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、心力衰竭等疾病

分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥90

l級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～99

2級(jí)高血壓（中度）160～179和/或l00～109

3級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

表12-7中國(guó)高血壓分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（２０1０版）護(hù)理措施加強(qiáng)觀(guān)察如發(fā)現(xiàn)血壓有異常時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)休息與活動(dòng)高血壓初期不限制一般的體力活動(dòng)，但避免重體力活動(dòng)；病人血壓較高時(shí)應(yīng)囑其臥床休息，如血壓過(guò)低，應(yīng)迅速安置病人平臥位等應(yīng)急處理。心理護(hù)理長(zhǎng)期的抑郁或情緒激動(dòng)、急劇而強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷可使交感-腎上腺素活性增強(qiáng)，血壓升高。生活規(guī)律選擇易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素的食物，保證足夠的睡眠等健康教育指導(dǎo)認(rèn)識(shí)血壓監(jiān)測(cè)的重要性，學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓及自我護(hù)理；學(xué)會(huì)緊急情況的處理方法。（一）血壓計(jì)的種類(lèi)三、血壓測(cè)量法汞柱式血壓計(jì)（水銀血壓計(jì)）壓力表式血壓計(jì)（無(wú)液血壓計(jì)）電子血壓計(jì)

1.輸氣球及壓力閥門(mén)

2.袖帶

3.測(cè)壓計(jì)（1）汞柱式血壓計(jì)（2）壓力表式血壓計(jì)（3）電子血壓計(jì)（二）血壓計(jì)的構(gòu)造血壓計(jì)主要由三部分組成（三）血壓測(cè)量的方法目的1.判斷血壓有無(wú)異常。2.監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。3.為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。

評(píng)估1.病人年齡、病情、治療等情況，有無(wú)偏癱及功能障礙。2.病人在30分鐘內(nèi)有無(wú)影響測(cè)量血壓準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人準(zhǔn)備病人了解測(cè)量血壓的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前30分鐘內(nèi)無(wú)