一例抑郁心境高中生的心理咨詢案例報告張懷志PAGEPAGE4一例抑郁心境高中生的心理咨詢案例報告摘要：抑郁心境是高中生常見的情緒障礙之一，其原因是多種多樣的，表面原因背后可能存在深層次的原因。心理輔導(dǎo)既應(yīng)調(diào)整其表面原因，更應(yīng)對背后深層原因予以關(guān)注并采取適當(dāng)方法進(jìn)行解決。本案例李某家庭情感生活不完整，得到滿足而形成了周期性的抑郁心境。在咨詢中，除了要為李某提供強(qiáng)有力的這種心理需求在新環(huán)境適應(yīng)過程中顯露出來，傾向于從周圍人際環(huán)境中得到補(bǔ)償，但由于采取了被動接受的方式，又因未能人際支持外，使其認(rèn)識到問題的深層的內(nèi)在原因，并對其進(jìn)行必要的人際交往方法引導(dǎo)和支持是解決問題的基本思路。本案例咨詢主要采用了“認(rèn)知療法”，輔以“人際關(guān)系療法”，并借鑒了“行為療法”中的某些技術(shù)如放松訓(xùn)練使其得到較好解決。關(guān)鍵字：抑郁心理咨詢高中生一、來訪者一般資料李麗，女，18歲，高二理科重點(diǎn)班學(xué)生，性格內(nèi)傾，獨(dú)生子女。身高1.65米，體重60公斤，無重大軀體疾病史，家族無精神疾病史。近一年來情緒低落、失眠，對什么都沒興趣，難以集中注意力學(xué)習(xí)。癥狀常以半個月左右為一周期。暑假結(jié)束后學(xué)校開學(xué)，自感問題加重，痛苦不堪，主動前來咨詢。成長經(jīng)歷：因?yàn)楦改腹ぷ麝P(guān)系，來訪者從小和爺爺奶奶一起生活，小學(xué)初中階段成績一直很不錯，后保送進(jìn)入省一級重點(diǎn)中學(xué)重點(diǎn)班，仍由爺爺奶奶陪同住學(xué)校外面，成績中游。精神身體社會功能狀態(tài)：對日?；顒蛹爸車娜巳汉褪挛?，喪失興趣；精力減退，出現(xiàn)無原因的持續(xù)性疲乏；思維遲滯，精神活動減少；敏感多疑，自我評價過低；食欲不振、失眠，自感痛苦。二、來訪者主訴“我最近感覺很失落、壓抑、空虛，總之很郁悶。我的情緒一直起伏不定，凡事不感興趣，上課老是分神，經(jīng)常沉浸在自己的幻想中，今天就有好幾分鐘，想小說里面的情節(jié)，自己迷失在文字的舞臺里。晚上睡眠質(zhì)量很差，頭痛，白天又睡不著，很疲勞，食欲也很差。我曾經(jīng)懷疑自己是不是得了神經(jīng)衰弱，以前我還住學(xué)校集體宿舍，后來就由我爺爺奶奶陪著住在學(xué)校外面。其實(shí)我郁悶的還有一個原因是家庭關(guān)系不太好：我跟我爸不是很經(jīng)常溝通，他很專制，和我沒有共同語言，有時候想主動與他交流，但是每次一到那個時候就說不出口，每次效果都不太理想，所以后來就不大和他交流了；我媽就更不用說了，我跟她都不說話，我盡量不和她見面，吃飯也回自己房間，還鎖上門的。這樣的情況持續(xù)了快10個月了，因?yàn)樗喙荛e事了，高一剛開始的時候，她偷看我日記，還把它復(fù)印下來，要拿去給心理醫(yī)生看，幸好被我發(fā)現(xiàn)。不過這個日記的內(nèi)容，一般人看了也會感覺我心理不太健康，就是很郁悶的那種感覺。后來我就不和她說話了，反正看她很不順眼，很反感，我也不在家里寫日記了。如果人際關(guān)系的滿分為10分，爸爸還可以打8、9分，媽媽就是0分。高一的暑假過得很難受，很空虛。我的成績平平，大概在班級中游，這個學(xué)期班上的同學(xué)突然一下子都開始用功了，我昨天之前還挺用功，昨天之后就開始分神了，腦子里都是一些小說場景和內(nèi)容。我平時也不太喜歡運(yùn)動什么的，就喜歡看劉墉的書，但是現(xiàn)在也不太看，因?yàn)槔鲜且虼藢?dǎo)致上課走神。我以前也經(jīng)常這樣，大概半個月一周期。平時和同學(xué)關(guān)系也不太好，都上高二了，班級里還有十幾個同學(xué)沒說過話，平時也不怎么愿意主動跟人家打招呼，怕主動打招呼結(jié)果別人沒反應(yīng)，那不是很尷尬，所以也不太想和他們接近。我平時就和三四個同學(xué)比較談得來，但是最近老是感覺好朋友之間‘吃醋’，感覺他們對我還是對別人好，我很敏感、脆弱，關(guān)注細(xì)節(jié)，還很自卑。昨天，我一個老同學(xué)說我‘脆弱得讓人可憐’，還說我以后可能會走上自殺這條道路。其實(shí)我以前倒是想過自殺，但現(xiàn)在沒有。我最擔(dān)心的是：不知道自己要干什么？不知道還有什么要留戀的？我對什么都沒興趣，我都不知道要干什么?！比?、咨詢師觀察和他人反映據(jù)咨詢師觀察發(fā)現(xiàn)：該來訪者表情迷茫，說話處事節(jié)奏較緩慢，性格較內(nèi)傾，內(nèi)心較有思想，但說話時不太敢看別人眼睛，交流時顯得很被動和矜持，如初次來訪時希望咨詢師問她問題，她再回答。據(jù)與來訪者關(guān)系較好的同學(xué)和老師介紹：“她（來訪者）待人真誠，比較能夠理解他人，比較能夠得到他人信任；但生性敏感，容易受傷，情緒變化激烈，易怒，容易因?yàn)橹救げ煌扰c人發(fā)生爭執(zhí)，并因此導(dǎo)致生活學(xué)習(xí)等其它關(guān)系上的破裂；希望通過與別人人際關(guān)系的維持，滿足自己內(nèi)心的需求，一旦不能滿足或者感覺不一致或者關(guān)系減弱，則情緒反應(yīng)強(qiáng)烈。四、心理評估和診斷據(jù)對臨床資料的收集和分析——1、智力水平：根據(jù)咨詢師臨床觀察、周圍人反映以及學(xué)業(yè)成就水平，該來訪者智力正常。2、心理健康狀況：結(jié)果比較嚴(yán)重地偏離了正常水平，心理健康狀況較差。特別是在抑郁、焦慮、人際敏感等因子上癥狀明顯。各分量表平均分（0~4計(jì)分）如下——因子軀體化強(qiáng)迫人際敏感抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病性睡眠食欲總平均分均分1.001.601.782.151.800.671.140.831.501.721.49屬于中度抑郁狀態(tài)。存在的主要問題有：睡眠不好，無故疲勞，感到生活無意義，情緒起伏不定，長期感到心情低落等。3、癥狀表現(xiàn)：對自身軀體、心理、社會功能等狀況有充分的自知力，可排除有精神病性心理障礙。心境低落，同時思維緩慢、語言動作減少和遲緩，并且伴有失眠、乏力、工作效率低、內(nèi)感性不適，癥狀持續(xù)兩周以上，有一定程度的社會功能受損。根據(jù)以上所有臨床資料收集結(jié)果和評定，李某可以被診斷為抑郁情緒障礙！來訪者當(dāng)前問題主要表現(xiàn)在：主觀感受痛苦，情緒低落；人際關(guān)系敏感、淡漠；學(xué)習(xí)活動興趣、注意力減退；睡眠問題。五、心理咨詢目標(biāo)的制定根據(jù)以上評估和診斷，同求助者和家長協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)：具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：來訪者和咨詢師之間建立平等良好的咨詢關(guān)系，并應(yīng)用到其他人際關(guān)系中；使來訪者認(rèn)識到內(nèi)部的沖突，糾正錯誤觀念；擺脫對自身問題的過分關(guān)注以及由此產(chǎn)生的逃避行為，直接面對客觀環(huán)境；在學(xué)習(xí)生活中，做出新的有效的行動，以改善目前不良人際關(guān)系、學(xué)習(xí)狀態(tài)；掌握一定的調(diào)控情緒的方法技巧，改善低落心境，緩解抑郁情緒。2、最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：增強(qiáng)來訪者的自我認(rèn)識，完善個性，習(xí)得自我成長技巧，增強(qiáng)其情緒調(diào)控和社會（人際）適應(yīng)能力。六、心理咨詢方案的制定主要咨詢方法與適用原理：認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知是情緒和行為反映的中介，引起人們情緒和行為問題的原因，不是事件本身，而是人們對事件的解釋；負(fù)性認(rèn)知和情緒、行為互相加強(qiáng)，形成惡性循環(huán)，是情緒和行為障礙遷延不愈的重要原因。認(rèn)知療法的創(chuàng)始人貝克認(rèn)為，在人的意識和潛意識臨界處，尚存在著模糊狀態(tài)的意識層面，這種“模糊意識”對人的認(rèn)知有巨大的影響，一些錯誤的認(rèn)知模式，就是受其影響而形成的，以這種錯誤的認(rèn)知模式去評價環(huán)境或者評價自我，便會出現(xiàn)偏離，從而產(chǎn)生異常的情緒，如抑郁情緒。貝克關(guān)于情緒障礙的認(rèn)知模型包含兩個層次，即負(fù)性自動想法（淺層）和功能失調(diào)性假設(shè)（深層）。貝克認(rèn)為，人們從童年期開始通過生活經(jīng)驗(yàn)建立起來的認(rèn)知結(jié)構(gòu)或圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，形成了人們對自己和世界的假設(shè)，用于對信息過濾、區(qū)分、評估編碼，指導(dǎo)對新信息的知覺、對舊信息的回憶及借助圖式進(jìn)行判斷與推理，支配和評佑行為。圖式形成之后相當(dāng)穩(wěn)固，通常不予表達(dá)，在其后的生活中繼續(xù)得到修改和補(bǔ)充。圖式指引人對原始材料的收集、記憶和判斷，關(guān)注和圖式一致的信息，在大量的與圖式一致、不一致或無關(guān)的信息中，圖式?jīng)Q定了什么是信息加工的中心，決定著人們的信息選擇和對新信息的理解。由于多年的生活經(jīng)驗(yàn)形成的認(rèn)知圖式，我們能根據(jù)圖式指引新信息的加工，預(yù)測事件的發(fā)展，給客觀現(xiàn)實(shí)賦予某種意義。總之，以往經(jīng)積積累概念和有組織的知識構(gòu)成的圖式，使人們傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關(guān)的、不一致的信息，并依據(jù)圖式理解現(xiàn)實(shí)、做出判斷和預(yù)測事件的后果。L．Festinger的認(rèn)知協(xié)調(diào)理論認(rèn)為，人的腦內(nèi)存儲著以往的抽象的經(jīng)驗(yàn)圖式，包含了我們的觀點(diǎn)、信念、態(tài)度等。如果一個新的情形在外部世界出現(xiàn)，感覺通路把新的信息傳送到大腦，大腦按原先的圖式進(jìn)行加工，理解其意義，依本人的態(tài)度和期望進(jìn)行評價。假如我們以掙錢多少來判斷成功與否，那么，當(dāng)一項(xiàng)新工作的工資比目前的高，評價將是積極的；但如果新工作的工資很少，就和自我價值概念相沖突，接受這一工作意味著自我價值降低，于是，我們可能拒絕這一工作，繼續(xù)去尋求高工資的和大腦儲存的假設(shè)相一致的工作。這告訴我們，我們評價事件、處理事件時，總是采用適合自己認(rèn)知假設(shè)的方法。本案例主要采用認(rèn)知治療，協(xié)助來訪者找出這些負(fù)性想法和假設(shè)，以及其中的邏輯錯誤，使其明朗化、意識化，并同時輔以人際關(guān)系治療以及行為治療（音樂治療和放松訓(xùn)練等可操作性強(qiáng)的方法）。七、心理咨詢過程第一次咨詢：在與來訪者的交談中，咨詢師發(fā)現(xiàn)由于來訪者的生活經(jīng)歷和成長環(huán)境以及由此形成的人格特點(diǎn)，來訪者追求完美但是缺乏面對現(xiàn)實(shí)的勇氣，盡可能地回避困難并在潛意識里拒絕失敗事實(shí)。來訪者對現(xiàn)在的學(xué)習(xí)和家庭狀況顯然是不滿的，因此造成內(nèi)心沖突。貝克認(rèn)為：“只有當(dāng)認(rèn)知中的不良成分被揭示出來，進(jìn)行正確合理的再認(rèn)知，并有效予以調(diào)整，不良情緒才隨之改善?！庇纱耍_定了來訪者的咨詢方案。方案確定后，我向來訪者進(jìn)行了認(rèn)知治療的常規(guī)解釋，并簡要分析了她的情況，要求來訪者回去后想想自己在生活和學(xué)習(xí)中最不滿意的事情是什么？最感到挫敗、最心煩和不安的是什么？想好后寫下來，下次咨詢時帶來。第二次咨詢：對于上次的問題來訪者作了很認(rèn)真地思考，她說，她最不滿意的是自己的家庭現(xiàn)狀，父母工作一向很忙，彼此交流很少，再加上從小由爺爺奶奶帶大，現(xiàn)在也基本上跟爺爺奶奶同住，所以情感上非常空虛和寂寞。她時常想自己各方面那么優(yōu)秀，為什么情緒卻總是起伏不定，她從來不對人說，一直憋在心里。我表示理解，并要求她講講最感挫敗的事情，她說，最感挫敗的事情是進(jìn)入高中后，因?yàn)橐粋€班上同學(xué)都是最優(yōu)秀的，所以成績沒有初中的名列前茅，也沒有以前那么受老師和同學(xué)關(guān)注了。理智上，她明白自己在整個年級并不差，可是情感上她無法接受這種失落和挫敗，努力挽回自己在班上同學(xué)心目中的地位，處處顯示自己的高貴氣質(zhì)，但事與愿違，反而因此人際關(guān)系變得疏遠(yuǎn)而且敏感。這種情況一直持續(xù)到現(xiàn)在，學(xué)習(xí)成績一直在中游，人際關(guān)系也很淡漠、敏感。為此一直心煩、不安。聽完，我肯定了她的積極配合，以及對問題的認(rèn)識，并進(jìn)一步向她解釋了認(rèn)知治療的相關(guān)觀點(diǎn)，提出在實(shí)際生活中，她的認(rèn)知中是否存在一些“負(fù)性想法”，并要求她從生活或者個別事件中，找出哪些想法是合理或正性的，哪些想法是不太合理或負(fù)性的，這些不合理的想法或者信念怎樣作用于她的情緒和行為，并要求她堅(jiān)持寫一周的“每日想法日記”，以檢驗(yàn)其中的負(fù)性想法。第三、四次咨詢：通過前面兩次的咨詢和作業(yè)，來訪者對自己的內(nèi)心沖突和認(rèn)知特點(diǎn)有了一些認(rèn)識，但是仍不太明確。為此，我們進(jìn)行了歸類和辨析，她的主要負(fù)性想法有：a.“我原來很優(yōu)秀，所以做什么都應(yīng)該完美。”“我要顯得很高貴，這樣才能得到別人的認(rèn)可和贊賞?！眀.“我很優(yōu)秀，所以我不該有那么多失敗和不開心?！眂.“我對文學(xué)有很強(qiáng)的欣賞和理解能力，別人的理解應(yīng)該和我一樣。”d.“我一定要說服他們接受我的觀點(diǎn)，他們和我爭論，代表他們排斥我?！蓖ㄟ^對這些負(fù)性想法的討論和探討，來訪者若有所悟，并能及時在生活中意識到這些負(fù)性想法。我趁熱打鐵，指出，總是審視自己是開心還是痛苦，是否處在抑郁中，這是抑郁周期性復(fù)發(fā)的又一大原因；所有的人都會痛苦，但普通人是帶著痛苦去繼續(xù)工作，去繼續(xù)自己的學(xué)習(xí)和生活，而來訪者過于在意自己內(nèi)心的感受，時時檢測自己的心理狀態(tài)。一旦覺得心情很壞，會導(dǎo)致自己不去繼續(xù)自己的學(xué)習(xí)和生活，而是逃避，去尋求那種快樂的感受。來訪者表示非常同意。第五、六次咨詢：來訪者對自己的問題有一定深入認(rèn)識，但是自感心里還是很空虛，不知道該怎么做。為了能幫助她把這些方面的獲益擴(kuò)展到生活的其他方面，使她明白可以通過控制抑郁來掌握自己的生活，我們在這兩次的咨詢中，開始面向來訪者的人際關(guān)系，尋找其中導(dǎo)致抑郁的人際關(guān)系模式，并嘗試作出行動。通過咨詢發(fā)現(xiàn)，該來訪者在人際交往中采取被動選擇和接受的模式，其中包含“害怕被拒絕”因素，以及對自己“高貴完美氣質(zhì)”的過高期望。其深層原因在于希望通過以上模式，得到情感需求（被關(guān)注、被認(rèn)可等）的滿足。在這些問題引起來訪者思考和贊同的基礎(chǔ)上，我們開展相關(guān)的人際關(guān)系指導(dǎo)和訓(xùn)練，分步驟、按程度布置作業(yè)（比如“了解同學(xué)真實(shí)想法”、“邁出主動交流第N步”）,并在下次對作業(yè)完成情況及時檢查和反饋。另外，通過班主任和周圍關(guān)系好的同學(xué)的主動交流溝通和積極反饋，增強(qiáng)其人際主動性的自信心。第七、八次咨詢：針對來訪者和母親之間的矛盾，我們商量著進(jìn)行了一次“空椅子對話技術(shù)”，和“母親”溝通內(nèi)心想法，在一定程度上緩解了來訪者的憤怒情緒。在后來的一次咨詢中，她給母親的打分上升到了6分。接著，我們用同樣的方法，和她的“父親”進(jìn)行了一次深入交流，一定程度上緩和了父女間的隔閡。這兩次咨詢促進(jìn)了她和父母交流的強(qiáng)烈愿望和行動力，在后來的一次嘗試之后，她說，沒想到原來和父母親溝通就是這么簡單而愉快的一件事情，也沒想到父母其實(shí)也一直為此苦惱不堪。她的行動能力越來越強(qiáng)。第九、十次咨詢：解決了上述一些問題，針對她的睡眠和上課注意力集中困難問題，我們開始學(xué)習(xí)使用音樂治療、放松訓(xùn)練、想象訓(xùn)練以及三者結(jié)合的方法。這個方法很簡單，而且實(shí)用，事實(shí)證明她后來一直在堅(jiān)持練習(xí)，并且效果很好，也同時促進(jìn)了她的學(xué)習(xí)效率。來訪三個月后，我們順利結(jié)束了這次咨詢。整個咨詢過程中，我都很注意運(yùn)用鼓勵、支持等技術(shù)，著重消除來訪者顧慮，提高其行動能力和自信心。在鼓勵、支持之下，來訪者開始體驗(yàn)內(nèi)心資源以及為自己做選擇的力量，挑戰(zhàn)自己的自我局限并將計(jì)劃付諸行動。八、心理咨詢效果評估咨詢結(jié)束半年后，來訪者進(jìn)入高三的緊張備考，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，該來訪者情況比較穩(wěn)定。據(jù)來訪者自己及其周圍人評價：來訪者自我感覺情緒起伏較少，基本較穩(wěn)定，能將大部分精力投入到學(xué)習(xí)中，睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)，人際關(guān)系趨于平和穩(wěn)定，與父母保持一定的溝通；對自己的人格特點(diǎn)有了更加深刻的認(rèn)識，信心倍增，各方面狀態(tài)良好。咨詢師隨訪發(fā)現(xiàn)，本案例咨詢效果良好。來訪者對抑郁情緒的關(guān)注明顯減少，能將大部分注意力投入到緊張的學(xué)習(xí)生活中，成績穩(wěn)定。自我認(rèn)識、自我教育、自我成長動力明顯增強(qiáng)，自我控制感增強(qiáng)，對他人有了更加合適的期望，對自己的人生有了更加完善和合理的設(shè)計(jì)。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護(hù)知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安