中小學(xué)（幼兒園）教學(xué)成果獎(jiǎng)申報(bào)·評(píng)審書(shū)成果名稱所屬學(xué)段成果類別成果主持人所在單位推薦時(shí)間年月日成果持有者承諾書(shū)在申報(bào)成果獎(jiǎng)過(guò)程中，本人自愿做出如下承諾：對(duì)填寫的各項(xiàng)內(nèi)容負(fù)責(zé)，成果申報(bào)材料真實(shí)、可靠，不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)爭(zhēng)議，未弄虛作假、未剽竊他人成果。成果主持人簽字：所在單位主要負(fù)責(zé)人簽字（簽章）：年月日填表說(shuō)明1.所屬學(xué)段A.學(xué)前教育B.小學(xué)教育C.初中教育D.高中教育E.其他（指成果內(nèi)容涉及上述兩個(gè)及以上階段或領(lǐng)域，或涉及基礎(chǔ)教育與其他教育的銜接等）2.成果類別：指基礎(chǔ)教育各階段教學(xué)成果主要涉及的具體領(lǐng)域，依照教學(xué)活動(dòng)的若干要素細(xì)分為如下類別。a.學(xué)習(xí)策略、b.教學(xué)模式、c.課程資源、d.教學(xué)方法、e.評(píng)價(jià)方式、f.課程改革、g.心理機(jī)制、h.兒童游戲、i.習(xí)慣養(yǎng)成、j.道德修養(yǎng)、k.技術(shù)教育（不包含職業(yè)教育領(lǐng)域）、l.專業(yè)發(fā)展、m.教學(xué)管理、n.教師評(píng)價(jià)、o.學(xué)生評(píng)價(jià)、p.家庭教育、q.幼兒發(fā)展、r.特殊教育的理論與實(shí)踐、s.留守兒童、t.其他（基礎(chǔ)教育教學(xué)活動(dòng)的其他領(lǐng)域）3.成果主持人以個(gè)人名義申報(bào)的教學(xué)成果，請(qǐng)?zhí)顚憘€(gè)人姓名；以單位名義申報(bào)的教學(xué)成果，請(qǐng)?zhí)顚憜挝蝗Q；為保證教學(xué)成果的權(quán)屬明確，本欄目若出現(xiàn)兩個(gè)及以上名稱的，將予淘汰。4.主要參加者以個(gè)人名義申報(bào)的成果，主要參加者人數(shù)不能超過(guò)9人；以單位名義申報(bào)的成果，主要參與單位不能超過(guò)3個(gè)。-12-一、成果簡(jiǎn)介成果名稱實(shí)踐起始時(shí)間起始：完成：關(guān)鍵詞（3～5個(gè)）：1.成果概要（教育教學(xué)方案、實(shí)踐措施，800字以內(nèi)）2.解決的主要問(wèn)題及解決問(wèn)題的過(guò)程與方法（800字以內(nèi)）3．實(shí)踐總體效果（教學(xué)業(yè)績(jī)、學(xué)生成長(zhǎng)、教師專業(yè)成長(zhǎng)等教育教學(xué)質(zhì)量提升的各方面定性、定量結(jié)果，800字以內(nèi)）二、成果應(yīng)用及效果（800字以內(nèi)）在本單位實(shí)踐檢驗(yàn)時(shí)間年月開(kāi)始如果除本單位之外，有其他推廣應(yīng)用的單位，請(qǐng)選擇3個(gè)以內(nèi)的實(shí)踐檢驗(yàn)單位，填寫下表。第1個(gè)實(shí)踐檢驗(yàn)單位情況市（州）、縣（市、區(qū)）學(xué)校名稱實(shí)踐檢驗(yàn)時(shí)間年月開(kāi)始承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐效果（600字以內(nèi)）實(shí)踐單位負(fù)責(zé)人簽字：實(shí)踐檢驗(yàn)單位（公章）：年月日第2個(gè)實(shí)踐檢驗(yàn)單位情況市（州）、縣（市、區(qū)）學(xué)校名稱實(shí)踐檢驗(yàn)時(shí)間年月開(kāi)始承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐效果（600字以內(nèi)）實(shí)踐單位負(fù)責(zé)人簽字：實(shí)踐檢驗(yàn)單位（公章）：年月日第3個(gè)實(shí)踐檢驗(yàn)單位情況市（州）、縣（市、區(qū)）學(xué)校名稱實(shí)踐檢驗(yàn)時(shí)間年月開(kāi)始承擔(dān)任務(wù)實(shí)踐效果（600字以內(nèi)）實(shí)踐單位負(fù)責(zé)人簽字：實(shí)踐檢驗(yàn)單位（公章）：年月日三、成果曾獲獎(jiǎng)勵(lì)情況（限填3項(xiàng)）時(shí)間成果名稱獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獲獎(jiǎng)等級(jí)頒獎(jiǎng)部門四、成果持有者情況（一）以個(gè)人名義申報(bào)的填寫下表（以單位名義申報(bào)的不填寫）1.主持人情況姓名性別出生年月參加工作時(shí)間教齡職稱/職務(wù)最后學(xué)歷現(xiàn)從事工作及專長(zhǎng)工作單位全稱聯(lián)系電話通訊地址及郵編電子信箱主要貢獻(xiàn)（200字以內(nèi)）本人簽名：年月日2.主要參與人情況（不超過(guò)9人）序號(hào)姓名工作單位承擔(dān)任務(wù)及實(shí)際貢獻(xiàn)本人簽字（二）以單位名義申報(bào)的填寫下表（一般不超過(guò)3個(gè)單位）1.主持單位情況單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼主要貢獻(xiàn)（200字以內(nèi)）單位蓋章年月日2.其他參與單位情況（可根據(jù)下表自行增設(shè)）單位名稱主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱通訊地址郵政編碼主要貢獻(xiàn)（200字以內(nèi)）單位蓋章年月日五、市（州）教育局（省直管縣市教育局、高校、教育學(xué)會(huì)、廳直屬學(xué)校單位）意見(jiàn)·本單位完全了解教育科學(xué)規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的有關(guān)管理規(guī)定，完全意識(shí)到本聲明的法律后果由本單位承擔(dān)。保證課題申報(bào)的真實(shí)性，認(rèn)可課題申報(bào)人及其所在單位的申報(bào)資格，同意上報(bào)教育科學(xué)規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室?！て渌庖?jiàn)公章：負(fù)責(zé)人簽章：年月日六、評(píng)審專家組意見(jiàn)推薦獎(jiǎng)勵(lì)的等級(jí)及理由專家組長(zhǎng)簽名：年月日七、評(píng)審委員會(huì)意見(jiàn)公章：負(fù)責(zé)人簽章：年月日

八、附錄（一）成果報(bào)告成果報(bào)告需反映成果主要內(nèi)容和實(shí)踐探索（包括檢驗(yàn)）過(guò)程。參照以下要點(diǎn)撰寫，不超過(guò)1萬(wàn)字：1.問(wèn)題的提出（500～1000字）；2.解決問(wèn)題的過(guò)程與方法（500～1000字）；3.成果的主要內(nèi)容（2000～3000字）；4.成果在實(shí)施前后的狀況比較和分析（3000～5000字）