幾種管理工具介紹劉曉英2015.12醫(yī)院管理者是憑經驗管理還是運用管理工具開展科學管理，可體現醫(yī)院管理者水平與能力的差異。學習管理工具，并且很好地運用到實際工作中，需要先做到：

樹立持續(xù)改進的理念；學習追蹤檢查的方法；建立團隊工作機制；學會運用管理工具。13處提到全面質量管理19處提到使用管理工具290處提到質量持續(xù)改進醫(yī)院評審標準實施細則（2011-2012年版）醫(yī)院、職能管理部門與科室主管接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，能將管理工具運用于日常質量管理活動以及持續(xù)改進質量管理工作。PDCA理論的創(chuàng)始人及核心思想戴明（W．Edwards．Deming）（1900-1993）博士PDCA循環(huán)理論的創(chuàng)始人；世界著名的質量管理專家。

◆P（Plan）--計劃◆D（Do）--執(zhí)行◆C（Check）--檢查◆A（Act）--行動新一周期的醫(yī)院評審標準開頭就引用了PDCA的管理理念PDCA循環(huán)的步驟和方法新標準是對PDCA循環(huán)理論的探索與實踐新的標準在設計思路上按照基本標準、核心標準、優(yōu)質標準，呈螺旋式遞進關系。采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質量的持續(xù)改進。在使用標準與評價方法上采用審核自查報告；現場追蹤檢查；數據分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結合的方法?；緲藴薯椖窟m用于所有二、三級綜合醫(yī)院評審標準條款結果判定與PDCA管理有效對接9圖1PDCA循環(huán)示意圖PDCA理論模型任務分解大環(huán)帶小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)階梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步PDCA應用案例1醫(yī)院年初計劃PDCA循環(huán)P:年初計劃醫(yī)院目標如學科建設、醫(yī)療任務等各項指標。Plan：以醫(yī)療計劃為切入點，發(fā)現臨床醫(yī)技科室后勤科室存在的問題，采取措施加以規(guī)范。Do：自年初開始，每月對全院醫(yī)療數量質量情況進行橫斷面調查、分析，發(fā)現問題反饋臨床醫(yī)技后勤科室。Check：通過月季檢查、考核、反饋，起到交流學習改進的效果。以保證各方面工作進度，實現全年的計劃。Action：總結全年的成績與不足啟動新的計劃目標進行專題討論，達成共識形成新的良性PDCA循環(huán)（見圖）D:不同科室不同崗位分解任務落實執(zhí)行目標A:階段性成效與總結持續(xù)改進C:職能科室監(jiān)督分析過程跟蹤P：目標計劃啟動流程明確5個問題分析與計劃（Plan）依據上一年的工作數量質量效率效益，制定下一年工作：比如年門診診療人次、年出院人次、年手術人次、住院死亡率、手術死亡率、平均住院日、門診人均次費用、住院人均次費用等指標；縱向比較本院上一年的情況或橫向比較同級別醫(yī)院的情況。結果比較可細致到各臨床科室比如：內科、外科、婦產科、骨科等；也可以按照疾病編碼ICD10或手術編碼ICD9-CM3分類，具體到各學科的疾??；如急性心梗、腦梗、肺炎等內外科疾病。依據比較結果制定來年的各項指標。計劃（P）階段工作數量質量效率表計劃（P）階段工作數量質量效率圖解優(yōu)先聚焦在某個單項指標作為重點PDCA改進項目。例如：采用病歷回顧、診療流程分析、死亡病例討論、專家咨詢與會診等方法，對上述科室，以重癥監(jiān)護室（SICU、RICU、CCU、急診ICU）為例的死亡病例進行深入分析，找出影響患者死亡的主要因素和“診療流程”中存在的主要問題及其原因，并采取相應干預措施，解決“診療流程”中存在的主要問題，降低住院死亡率。優(yōu)先聚焦ICU質量效率優(yōu)先聚焦ICU質量效率圖解全年醫(yī)療計劃甘特圖D：按崗位職責落實計劃C：職能科室過程管理實現年終目標平均住院日人均次費用安全不良事件（差錯率）住院死亡率手術死亡率綜合指標全面達標全面質量管理PDCA持續(xù)改進A：持續(xù)改進見成效PDCA總體目標資源配置責任到人業(yè)務流程落實到科業(yè)務培訓效果評估改進措施改進目標趨勢分析目標監(jiān)測PDCA循環(huán)圖：四個步驟，缺少任何一個步驟都不是完整的管理，PDCA循環(huán)把管理條理化、程序化、標準化了、這才是科學化的管理。分解任務改進計劃5W2H溝通協(xié)調PDCA循環(huán)持續(xù)改進改進工作原則召開會議達成共識PDCA循環(huán)管理常用的工具PDCA循環(huán)作為全面質量管理體系運轉的基本方法，其實施需要搜集大量數據資料，并綜合運用下列各種管理技術和方法。檢查表(Datacollectionform)分層法(Stratification)散布圖(Scatter)排列圖(Pareto)直方圖(Histogram)因果圖(Cause-Effectdiagram)控制圖(ControlChart)1.日常管理：質量管理項目的點檢，以了解管理的項目是否安全、操作標準是否被遵守。2.特別調查：為了解問題的所在，發(fā)現改善點所進行的點檢（如確認主要原因）。3.取得記錄：為了寫報告所進行的數據收集和核查（如品管圈之效果維持）。1、檢查表(Datacollectionform)

4.規(guī)范有序：可使檢查工作有序、按計劃進行，并提高效率；使檢查的內容周密和完整。為什么要使用檢查表？簡明易懂提供一個簡明易懂的標準化表格，是用來協(xié)助數據收集的工具。能同時檢查多個項目。每個人必須查看和記錄相同的東西，因此可以促使對每個事件有統(tǒng)一的解釋。記錄完畢后可以一目了然地看清整個過程，使檢查目標清晰和明確；能迅速掌握問題的所在。高效性客觀性統(tǒng)一性結果清晰通過數據的收集，清楚地描繪每個事件的具體情況，而不是每個成員的個人意見。檢查表有什么特點？評審員在現場使用的部分檢查表按照章節(jié)分解到科找準問題提出方案限時整改責任到人《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》部分重點工作任務分工及進度安排表概念：又叫分類法或分組法,就是按照一定的標志,把收集到的數據加以分類整理的一種方法。目的：把雜亂無章的數據加以整理,使之能確切地反映數據所代表的客觀事實。原則：使同一層次內的數據波動幅度盡可能小,而層與層之間的差別盡可能大。方法:

(1)按人員

(2)按設備

(3)按不同物質

(4)按不同內容

(5)按ICD編碼與DRG分類統(tǒng)計等等2、分層法

(Stratification)檢驗工作對策制定對策分層措施簡易表散布圖用來發(fā)現和確認兩組相關數據之間的關系并確認兩組相關數據之間預期的關系。在散布圖中，成對的數據形成點子云，可從點子云的形態(tài)推斷相關數據之間的關系。x與y之間正相關意味著x值增加，y值增加；負相關意味著x值增加，y值相應減少。3、散布圖(Scatter)

CMI指數DRGs組數應用舉例：技術難度與DRGs組數應用舉例：服務廣度和技術難度評價DRG組數病例組合技術指數CMI

定義：根據所搜集之數據，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標準,以尋求占最大比率之原因、狀況或位置的一種圖形。

排列圖法，又稱主次因素分析法、柏拉托（Pareto）圖法，它是找出影響產品質量主要因素的一種簡單而有效的圖表方法。

1897年意大利經濟學家柏拉圖（1848---1923）分析社會經濟結構，發(fā)現80%的財富掌握在20%的人手里，后被稱“柏拉圖法則”。

1907年美國經濟學家勞倫茲使用累積分配曲線描繪了柏拉圖法則，被稱為“勞倫茲曲線”。

1930年美國品管泰斗朱蘭博士將勞倫茲曲線應用到品質管理上。4、排列圖

（ParetoDiagram柏拉圖）是為尋找主要問題或影響質量的主要原因所使用的圖。它是由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折線所組成的圖。排列圖又稱帕累托（柏拉）圖。如右圖：窗口標識、標本條碼化和醫(yī)患溝通三方面占影響滿意度所有因素的82.20%，根據80/20法則，主要制定針對這三方面的對策措施。門診健康教育服務項目排列圖應用要點：

1、排列圖要留存，把改善前與改善后的排列圖排在一起，可以評估出改善后果。2、分析排列圖只要抓住前面的2-3項就可以。3、排列圖的分類項目不要太少，5-9項較合適。4、做成的排列圖如果發(fā)現各項目分配的比例差不多時，排列圖失去意義，與排列圖法則不符。5、排列圖是管理手段而非目的，如果數據項目已經很清楚，則無需再浪費時間制作排列圖。6、其他項目如果大于前面幾項，則必須分析加以區(qū)別，檢討其中是否有原因。7、排列圖分析的主要目的是從獲得情報顯示問題重點而采取對策，但如果第一項依靠現有條件很難解決，或即使解決花費很大，得不償失，可以避開第一項，從第二項入手。1、收集數據2、把分類好的數據進行匯總，由多到少進行排序，并計算累計百分比3、繪制橫軸與縱軸刻度4、繪制柱狀圖5、繪制累計曲線6、記入必要事項7、分析排列圖排列圖的制作步驟：概念：用來整理計量值的觀測數據，分析其分布狀態(tài)的統(tǒng)計方法，用于對總體的分布特征進行推斷。

作用：(1)檢驗數據分布的類型，分析數據是否服從正態(tài)分布，判斷數據有無異常；(2)與標準界限做比較，可直觀地判斷分布中心是否偏離標準中心，以確定是否需要調整并求出其調整量；還可判斷數據分布的散差（分布范圍）是否滿足標準范圍的要求，以確定是否采取縮小散差的技術性措施；(3)用于進行過程能力調查和不合格率估計；(4)客觀地反映操作者的技術水平和主觀努力程度。5、直方圖(Histogram)直方圖(Histogram)

定義：又叫石川圖或魚骨圖，是表示質量特性與原因關系的圖。作圖要點：

(1)明確需要分析的質量問題或確定需要解決的質量特性。(2)召集有關的人員參加“諸葛亮會”集思廣益各抒己見。(3)向右畫一帶帶箭頭的主干將主要問題寫在圖的右邊，一般按主次分類，然后圍繞各大原因逐級分析展開到能采取措施為止。(4)記錄有關事項。注意事項：(1)針對性要強(2)原因分析要充分(3)群策群力6、因果圖

(Cause-Effectdiagram)檢驗流程追溯分析與改進（Plan)

護士

工人培訓不到位未執(zhí)行流程點交接未設置接收崗條碼位置不對條碼不清實驗室信息系統(tǒng)

崗位不足未及時設置工號工作太忙工作忙，沒時間確認按病歷號重置條碼軟件不完善沒有制度化標本太多，沒時間確認選擇改進方案（Do）護理制度上規(guī)定，血液標本在采集時，確認患者身份，逐個掃描試管條碼確認采集人及時間后，開始抽血。體液標本（大便、尿等），患者留好標本后，到護士臺確認采集時間。標本多的科室，增加一個工作人員或實習生。對條形碼不能掃描的容器，在護理系統(tǒng)里可修改采樣時間。工人統(tǒng)一編制工號，輸入到信息系統(tǒng)里。運送標本前，告訴護士工號，確認接收人及時間。運到實驗室后，等對方確認后方可離開。實驗室已有接收工人的實驗室，確保每個標本接收并確認。沒有設置接收崗位的實驗室，增設標本接收崗，并要求實時確認接收時間。改進成果(Act)2014.12數據顯示，80%的標本已實現全流程的監(jiān)控，達到預期目標，顯著改進了標本流程，提高了分析前質量。實行標本面對面交接制度，實時確認標本采集時間、交給工人時間、實驗室接收時間等原流程缺失的數據。體液標本，急診化驗室、監(jiān)護室的標本交接流程，還可進行持續(xù)改進，應列入下一年度的計劃。定義：又叫管制圖，是對過程質量特性進行測定、記錄、評估，從而監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計方法設計的圖。圖上有三條平行于橫軸的直線：中心線（CL，CentralLine）、上控制線（UCL，UpperControlLine）和下控制線（LCL，LowerControlLine），并有按時間順序抽取的樣本統(tǒng)計量數值的描點序列。UCL、CL、LCL統(tǒng)稱為控制線（ControlLine），通?？刂平缦拊O定在±3標準差的位置。七、控制圖(ControlChart)聚焦于過程質量聚焦于過程質量控制圖最早是由休哈特提出聚焦于過程質量在一切制造過程中所呈現出的波動有兩個分量。第一個分量是過程內部引起的穩(wěn)定分量(即偶然波動)，第二個分量是可查明原因的間斷波動(異常波動)。那些可查明原因的異常波動可用