全麻蘇醒期躁動(dòng)的研究麻醉蘇醒期分為四個(gè)階段，第一階段：麻醉深度減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功效逐步恢復(fù)；第二階段：出現(xiàn)自主呼吸，逐步能自行調(diào)節(jié)；第三階段：呼吸道反射恢復(fù)；第四階段：蘇醒（1）。全麻蘇醒期躁動(dòng)（EA，emergenceagitation，alsocalledemergencedelirium）為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，體現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不適宜行為，如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟、妄想思維等。至今為止，EA的發(fā)生機(jī)制尚未明了，仍是我們后來(lái)的研究工作中含有挑戰(zhàn)性的難題之一。一·EA的發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率有數(shù)據(jù)表明，EA大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后十五分鐘左右，TerriVoepel-Lewis等統(tǒng)計(jì)有關(guān)小朋友的EA發(fā)生時(shí)間（多發(fā)時(shí)間拔管后3-45min；平均14＋－11min）,流行病學(xué)的研究數(shù)據(jù)成人發(fā)生率5.3％，小朋友大概12-13％（2），特別在學(xué)齡前小朋友，老年人的發(fā)生率亦較高。在相稱一部分病人需要藥品的干預(yù)。二·EA的危害EA不管是對(duì)病人本身以及某些需要術(shù)后安靜的手術(shù)造成了極大的危害，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人員配備產(chǎn)生了極大的干擾。某些病人躁動(dòng)非常嚴(yán)重時(shí)會(huì)有暴力傾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢體的不自主運(yùn)動(dòng)以及抬高身體有可能會(huì)造成手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血，而醫(yī)護(hù)人員亦需要較多的人力來(lái)解決。并且在病人躁動(dòng)時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，血壓升高，心率增快，在某些心功效較差或并有其它心腦血管疾病的病人是極其不利的。另外，在某些術(shù)后規(guī)定病人安靜的手術(shù)，例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的某些手術(shù)，一旦病人躁動(dòng)而未得到及時(shí)解決或解決不得當(dāng)，將對(duì)手術(shù)效果造成極大的影響。因此如何根據(jù)高危因素來(lái)評(píng)判躁動(dòng)的發(fā)生，進(jìn)而防止躁動(dòng)的發(fā)生，發(fā)生時(shí)能根據(jù)各個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕鉀Q，是我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注的一種問(wèn)題。三·EA的評(píng)定原則EA的評(píng)級(jí)也是沒有統(tǒng)一的原則，至今尚未有全球統(tǒng)一的原則，特別在成人，尚未檢索到適宜的原則，在小朋友則有某些分級(jí)原則，大致相似，列出一份含有代表性的分級(jí)原則：躁動(dòng)評(píng)分可采用一種五點(diǎn)的分級(jí)來(lái)評(píng)定1睡眠2蘇醒，安靜3激惹、哭鬧4無(wú)法安慰、不能停止的哭鬧5嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙評(píng)分為4分或5分的大多需要藥品干預(yù)（3）。四·EA發(fā)生的有關(guān)因素I麻醉因素:1.術(shù)前用藥:抗膽堿類藥品的應(yīng)用與麻醉后的興奮呈正有關(guān)（4），氟哌利多、大劑量的胃復(fù)安、咪唑安定等苯二氮唑類藥品（5），以及阿片類藥品，如度冷丁。2.誘導(dǎo)及維持用藥，涉及咪唑安定（3）、依靠咪酯、硫噴妥鈉、氯氨酮，都有有關(guān)文摘提出可致蘇醒期躁動(dòng)。至于可揮發(fā)吸入麻醉藥品，這方面有大量的學(xué)者做了實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)在大多都認(rèn)為這是引發(fā)躁動(dòng)的一種比較重要的因素，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉藥七氟醚、地氟醚、異氟醚等（2，6）。在小朋友方面，已有某些未經(jīng)歷外科手術(shù)的實(shí)驗(yàn)表明，在去除外科手術(shù)的因素，沒有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉藥仍可引發(fā)躁動(dòng)的發(fā)生（7，8）。吸入麻醉藥引發(fā)躁動(dòng)機(jī)理至今不明，這亦是我們需要進(jìn)一步探討研究的問(wèn)題之一。3.快速蘇醒，Craveroetal認(rèn)為快速的蘇醒所造成的EA延長(zhǎng)了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間，因此利弊相抵，并無(wú)特別優(yōu)勢(shì)（2，3，6）。吸入性麻醉藥品短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時(shí)機(jī)掌握不適宜，病人知曉，患者感覺已經(jīng)恢復(fù)，但是意識(shí)尚未恢復(fù)，對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)。但是已有相稱一部分學(xué)者認(rèn)為，快速的蘇醒和EA并無(wú)太大關(guān)聯(lián)（9）.4.肌松藥的殘留作用，肌松藥殘留可造成嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，有條件時(shí)可行肌松監(jiān)測(cè)，或者常規(guī)拮抗肌松。5.術(shù)后止痛的不完善，各個(gè)病人對(duì)麻醉藥品的反映不一，不同個(gè)體存在對(duì)麻醉藥品的敏感性差別，某些生理，病理以及藥理因素會(huì)影響腦組織對(duì)麻醉藥品的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿足全部病人的規(guī)定，在麻醉蘇醒期有相稱多的病人訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引發(fā)躁動(dòng)的因素。但是在某些排除了疼痛的實(shí)驗(yàn)中，躁動(dòng)仍然存在，疼痛并不能解釋全部的躁動(dòng)（7，8）。6.生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引發(fā)躁動(dòng)或譫妄。7.其它的因素：低溫，膀胱脹，尿管的刺激，這些因素需要我們?cè)谂R床工作中認(rèn)真觀察排除。II·手術(shù)因素：1.可能與手術(shù)部位有關(guān)，在耳鼻喉科手術(shù)（2）、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較親密的部位進(jìn)行手術(shù)操作（4，5），在小朋友既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時(shí)，蘇醒期躁動(dòng)及情緒不穩(wěn)發(fā)發(fā)生較高（2）。2.體外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣造成腦血管的栓塞，能夠引發(fā)術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)功效障礙，這類手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率越高（4）。III·病人本身的因素：1.病人的年紀(jì)，流行病學(xué)的研究表明，EA發(fā)生率以學(xué)齡前小朋友和老年人發(fā)生為多見。老年病人的發(fā)生率較高與否和褪黑素的異常分泌有關(guān)，有相稱一部分學(xué)者已經(jīng)在這首先做了一定的研究（10）。2.術(shù)前的焦慮狀態(tài)，術(shù)前過(guò)分緊張，對(duì)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)過(guò)分擔(dān)憂，均可增加EA的發(fā)生（4）。在小朋友這方面的研究比較多，術(shù)前焦慮狀態(tài)的評(píng)定采用耶魯焦慮分級(jí)（mYPAS），研究表明術(shù)前焦慮和術(shù)后EA有一定的正有關(guān)性（11），而在成人，由于缺少術(shù)前焦慮狀態(tài)的評(píng)定原則，因此在這方面的研究尚缺少。3.與生俱來(lái)的對(duì)麻醉藥品的興奮，涉及吸入麻醉藥品，術(shù)中某些催眠鎮(zhèn)靜藥品以及阿片類藥品的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)，需要我們?cè)诖嗽僮鲞M(jìn)一步探討。4.既往有酒精成癮、阿片類藥品成癮，麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的體現(xiàn)。有長(zhǎng)久服用抗抑郁藥品的病人，長(zhǎng)久服用會(huì)減少去甲腎上腺素和5-羥色胺的重?cái)z取，阻斷乙酰膽堿受體和組胺受體（H1、和H2受體），在吸入全麻時(shí)易引發(fā)驚厥或心率失常，EA生率較普通病人高。五·EA的防止以及解決對(duì)于EA的發(fā)生我們還是能夠根據(jù)以上有關(guān)高危因素來(lái)防止解決，對(duì)于易動(dòng)人群謹(jǐn)慎用藥，盡量避免發(fā)生，并有充足的準(zhǔn)備工作，方便能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)慕鉀Q。也有大量的學(xué)者做了有關(guān)的臨床研究，下面大概提出某些觀點(diǎn)以供借鑒。1.術(shù)前的訪視工作需要耐心細(xì)致，除了評(píng)定患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及耐受能力意外，應(yīng)當(dāng)和病人進(jìn)行良好溝通，盡量消除其對(duì)麻醉和手術(shù)的不解以及恐懼。對(duì)于小兒患者，則應(yīng)當(dāng)和其家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，囑其對(duì)患兒進(jìn)行耐心的解釋。2.術(shù)前訪視時(shí)根據(jù)各個(gè)病人狀況給出合理的術(shù)前醫(yī)囑。在某些精神緊張難以配合的患者、老年病人以及小兒慎用苯二氮唑類鎮(zhèn)靜催眠藥品和抗膽堿能藥品（減少東莨菪堿的使用，普通盡量使用阿托品替代）。另外有報(bào)道術(shù)前使用咪唑安定能夠減少EA（12），認(rèn)為咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速?gòu)?fù)蘇，病人的復(fù)蘇的總時(shí)間并不會(huì)延長(zhǎng)。做到個(gè)體化用藥，盡量避免由于術(shù)前用藥不當(dāng)所致的EA。3.誘導(dǎo)及術(shù)中維持用藥。如果病人為EA發(fā)生的高危人群，那么誘導(dǎo)所用靜脈藥品應(yīng)當(dāng)盡量避免使用依靠咪酯，硫噴妥鈉等。在國(guó)外吸入性麻醉藥品除了全麻維持使用外在小兒誘導(dǎo)的使用是非常廣泛的，而在國(guó)內(nèi)盡管誘導(dǎo)使用較少，但是由于吸入麻醉藥品的發(fā)展快，優(yōu)點(diǎn)明確，因此使用也是非常廣泛的。因此我們?cè)谑褂梦肴珴M藥品的同時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮如何能夠減少其所造成的EA，SKubo等認(rèn)為術(shù)中復(fù)合使用異丙酚或許是一種有效的辦法（13,14）。.另外芬太尼的使用或許能夠減少EA的發(fā)生，在小朋友2.5μg/kg的芬太尼靜脈注射應(yīng)用于靜吸復(fù)合全麻可減少EA（8，15，16,）。在小兒還能夠用芬太尼l2microg/kg滴鼻，亦能夠減少EA（6）?？蓸?lè)定在麻醉誘導(dǎo)后使用，能夠靜脈使用，也能夠硬外使用，也有較多文獻(xiàn)指出能夠減少EA（17，18）。麻醉蘇醒期予以酮咯酸（ketorolac屬非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）易能夠減少EA的發(fā)生(19)。4.良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。不可否認(rèn)，手術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一種較大的創(chuàng)傷，因此盡量將這個(gè)創(chuàng)傷所致的痛苦減少到最低，需要我們合理恰當(dāng)?shù)氖褂眯g(shù)后止痛，無(wú)論是靜脈還是硬外或者其它的給藥方式，都需要根據(jù)病人的狀況來(lái)“滴定”（cautioustitration）給藥，觀察病人對(duì)藥品的反映，在良好止痛的同時(shí)避免蘇醒延遲以及毒副作用的發(fā)生。在安全劑量范疇內(nèi)達(dá)成一種良好的止痛效果始終以來(lái)是許多臨床醫(yī)生在工作中追求的。5.保持呼吸道暢通，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡，在某些手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，病人狀況較差，或者手術(shù)所致創(chuàng)傷較大的狀況下，應(yīng)當(dāng)圍手術(shù)期注意監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)，血?dú)?，水電解質(zhì)，避免由于低氧血癥，高碳酸血癥以及其它的水電解質(zhì)紊亂所致躁動(dòng)、譫妄。6.EA出現(xiàn)后的解決。首先要排除心腦血管意外、癲癇等腦部器質(zhì)性病變，排除上面4和5兩大類因素，然后再根據(jù)躁動(dòng)的狀況來(lái)解決。在成人以及老年患者缺少對(duì)此的評(píng)級(jí)，因此在何種狀況下需要藥品干涉缺少統(tǒng)一準(zhǔn)則。在小兒患者則能夠根據(jù)五點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分來(lái)評(píng)定，普通評(píng)分達(dá)成4分或者5分則需要藥品干涉（詳見EA分級(jí)）。①確保供氧以及呼吸道的暢通，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)系統(tǒng)；②鎮(zhèn)靜藥品的使用：在成人較常使用的藥品有下列幾個(gè)，安定2.5to5mgIV,或者氯羥去甲安定（lorazepam1to2mgIV)，如果躁動(dòng)持續(xù)存在能夠加大藥量，氟哌啶醇（成人0.5-to5-mgIV，每20to30minutes后可再用）(20)，此藥爭(zhēng)議較大，由于有部分病人使用后能夠出現(xiàn)椎體外系癥狀。在臨床工作中較慣用到的尚有Propofol，單次5mg或10mgIV，如效果不抱負(fù)能夠加大藥量。③阿片類藥品的使用：涉及嗎啡、芬太尼、度冷丁等，這類藥品在臨床中使用也是比較普遍，使用時(shí)要根據(jù)病人狀況謹(jǐn)慎用藥，采用滴定用藥，以防發(fā)生中樞性呼吸克制。④其它用藥：例如可塞風(fēng)，曲馬多等，亦可