第五節(jié)心臟檢查心臟物理檢查的根本條件安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器

2編輯ppt內(nèi)容視診觸診叩診聽診3編輯ppt視診視診檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：

心前區(qū)外形心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)5編輯ppt心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起，見于：法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張6編輯ppt2、心前區(qū)扁平，見于：扁平胸3、雞胸、漏斗胸心前區(qū)隆起與凹陷7編輯ppt心尖搏動(dòng)1、概念：左室收縮時(shí)心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)2、正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm肥胖、肋間隙較窄、女性不明顯主要觀察：位置、范圍、頻率、節(jié)律、強(qiáng)度8編輯ppt3、心尖搏動(dòng)移位：生理、病理橫膈位置的影響：肥胖、妊娠、小兒，橫膈較高，心臟稱橫位，向上外移〔第4肋〕體型瘦長(zhǎng)、嚴(yán)重肺氣腫使橫膈下移，心臟呈垂位，向內(nèi)下移〔第6肋〕腹部疾病如腹水、腫瘤，膈肌上升，心尖沖動(dòng)向上移縱隔位置的影響一側(cè)胸膜增厚、肺不張：心尖搏動(dòng)移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸：心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心包縱膈胸膜粘連，側(cè)臥時(shí)心尖沖動(dòng)無移位心臟增大：排除心臟以外因素，心尖搏動(dòng)超過鎖骨中線左心室增大：向左、下移位右心室增大：向左、略上移位全心增大：向左，但伴心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大體位：正常仰臥略向上移，左臥時(shí)向左移2-3cm，右臥時(shí)向右移1-2.5cm心尖搏動(dòng)9編輯ppt10編輯ppt心尖搏動(dòng)4、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化生理、病理心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、沖動(dòng)、胸壁薄、肋間隙寬發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動(dòng)減弱胸壁肥厚、肋間隙窄擴(kuò)心病、AMI：心肌收縮力減弱心包積液、縮窄性心包炎：心臟與前胸距離增加肺氣腫、胸腔積液、氣胸5、負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)心尖沖動(dòng)反而內(nèi)陷者粘連性心包炎重度右心室肥大〔順鐘轉(zhuǎn)向→左心室后移位〕11編輯ppt心前區(qū)其他部位異常搏動(dòng)1、胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)右心室肥大2、劍突下搏動(dòng)右心室肥大腹主動(dòng)脈瘤3、心底部搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、正常年輕人胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張鑒別要點(diǎn)1.深吸氣，沖動(dòng)增強(qiáng)為右心室肥大，反之為腹主動(dòng)脈瘤2.手指平放劍突下向后上方加壓，沖動(dòng)沖擊指尖為右心室沖動(dòng)，沖動(dòng)沖擊手指掌面為腹主動(dòng)脈沖動(dòng)12編輯ppt觸診觸診觸診應(yīng)與視診相互印證觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)〔小魚際〕：震顫示指、中指的指腹：心尖搏動(dòng)14編輯ppt心臟觸診15編輯ppt觸診內(nèi)容心尖沖動(dòng)確定視診所見心尖沖動(dòng)位置、強(qiáng)弱和范圍或察知視診不能發(fā)現(xiàn)的心尖沖動(dòng)的情況心尖部抬舉性搏動(dòng)：指腹觸及心前區(qū)會(huì)感到心尖沖動(dòng)強(qiáng)而有力，并可向上抬起片刻，左心室肥厚特征性體征心尖沖動(dòng)的外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期的開始，可幫助鑒別第一、第二心音及判斷雜音及震顫出現(xiàn)的時(shí)間震顫心包摩擦感16編輯ppt震顫概念：觸診時(shí)手掌感覺細(xì)小振動(dòng)，與在貓頸部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機(jī)制：〔同雜音〕血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。如觸及震顫一定能聽到雜音，在一定條件下震顫越強(qiáng)，雜音越響，但聽到雜音不一定觸及震顫，與聽覺和觸覺對(duì)聲波頻率敏感性不同有關(guān)。影響因素：一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比。根據(jù)震顫出現(xiàn)的時(shí)期做下表區(qū)分：17編輯ppt心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉18編輯ppt心包摩擦感機(jī)制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而粗糙，在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦。見于急性心包炎。部位：心前區(qū)胸骨左緣第3、4肋間為主時(shí)相：“雙相〞--收縮期、舒張期，心包積液增多時(shí)消失。屏氣時(shí)仍存在區(qū)別于胸膜摩擦感觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚19編輯ppt叩診叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀叩診方法：間接叩診法，叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū)

相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的實(shí)際大小21編輯ppt叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置22編輯ppt叩診叩診順序要領(lǐng)：由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動(dòng)外2、3cm處開始逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間23編輯ppt叩診結(jié)果心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成24編輯ppt心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖25編輯ppt心臟的絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界心臟是不含氣的器官，叩診呈絕對(duì)濁音，左右心緣被肺遮蓋的局部叩診呈相對(duì)濁音，不被肺遮蓋的局部叩診呈絕對(duì)濁音叩心界是叩相對(duì)濁音界。26編輯ppt右（cm）肋間左（cm）2～3Ⅱ2～

32～

3Ⅲ3.5～

4.53～

4Ⅳ5～

6Ⅴ7～

9正常成人心臟相對(duì)濁音界左鎖骨中線距前正中線9cm27編輯ppt心臟各部在胸壁的投影28編輯ppt心濁音界各部的組成左界：Ⅱ肺動(dòng)脈段Ⅲ左心房耳部ⅣⅤ左心室心腰部：主動(dòng)脈結(jié)與左心室交接處的凹陷右界：Ⅱ上腔靜脈或主動(dòng)脈升部Ⅲ以下為右心房29編輯ppt心濁音界改變及意義心外疾病--心臟移位橫膈位置上移：肥胖、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張：心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸：心界移向健側(cè)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大，與心濁音界重疊時(shí)心界叩不出心臟本身因素30編輯ppt心臟本身因素左心室增大表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心見于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病主動(dòng)脈心右心室增大表現(xiàn)：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界擴(kuò)大，重度那么心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹見于：?jiǎn)渭兌獍戟M窄、肺心病左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大型心見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病31編輯ppt左心房及肺動(dòng)脈段增大表現(xiàn)：心界在胸骨