敗血癥的注意事項(xiàng)敗血癥的注意事項(xiàng)第1頁(yè)*SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.§MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.?AngusDCetal.CritCareMed.(InPress);reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.敗血癥

人類面臨重大挑戰(zhàn)全球發(fā)病率和病死率主要原因美國(guó)非心臟病ICU最主要死亡原因*美國(guó)全部死亡原因中排第11位

?§美國(guó)每年最少有750,000例發(fā)生嚴(yán)重?cái)⊙Y?其中，天天最少有500位患者死于該病?敗血癥的注意事項(xiàng)第2頁(yè)定義敗血癥(septicemia):病原菌侵入血流并快速繁殖后，產(chǎn)生大量毒素和其它代謝產(chǎn)物所引發(fā)急性全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，皮疹，關(guān)節(jié)腫痛和肝脾腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性器官功效障礙，稱之為重型敗血癥。病情深入加重后可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官衰竭菌血癥(bacteremia):細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)現(xiàn)象，普通無(wú)顯著毒血癥表現(xiàn)敗血癥的注意事項(xiàng)第3頁(yè)定義全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):人體對(duì)各種損害原因所引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，臨床上符合以下兩條或兩條以上：1）體溫

38°C

或

36°C；2）心率>90次/分；3）呼吸>20次/分或CO2分壓<32mmHg；4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109/L或<4X109/L或不成熟粒細(xì)胞>10％等Sepsis(膿毒癥)：由病原微生物感染所引發(fā)SIRS敗血癥的注意事項(xiàng)第4頁(yè)SIRSSIRS:反應(yīng)臨床非特異性表現(xiàn),符合以下條件2條以上者:體溫

38°C或

36°C心率

90次/分呼吸

20/min白細(xì)胞計(jì)數(shù)

12,000/mL,或4,000/mL,或不成熟中性粒細(xì)胞>10%多年有依據(jù)表明凝血功效障礙也應(yīng)作為條件之一Adaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.;28:S81-2.敗血癥的注意事項(xiàng)第5頁(yè)病原菌敗血癥的注意事項(xiàng)第6頁(yè)（一）致病菌變遷

早在20世紀(jì)70年代及80年代早期，最常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，其中以革蘭陰性桿菌敗血癥為主，在致病菌中所占百分比達(dá)70%以上但在80年代中后期及90年代，最常見(jiàn)致病菌則為金葡菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、克雷伯菌屬，其中革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥呈顯著上升趨勢(shì)。在一些感染中，如中性粒細(xì)胞降低癥患者并發(fā)敗血癥時(shí)，葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽(yáng)性球菌所占百分比甚至可高達(dá)68%不一樣地域以及抗菌藥品應(yīng)用情況不一樣，其致病菌所占百分比也有很大差異。當(dāng)前大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬及假單胞菌屬等革蘭陰性菌仍占主要地位敗血癥的注意事項(xiàng)第7頁(yè)（一）致病菌變遷葡萄球菌敗血癥顯著增加也應(yīng)高度重視厭氧菌敗血癥也不容忽略，即使所占百分比曾一度下降，但多年來(lái)又開(kāi)始增多，除了腹腔感染、外科手術(shù)、婦產(chǎn)科疾病等過(guò)去常見(jiàn)原因外，又出現(xiàn)了一些新特點(diǎn)，如老年人居多，且半數(shù)為惡性腫瘤患者，尤以血液系統(tǒng)和消化道惡性腫瘤多見(jiàn)，其次為泌尿系統(tǒng)腫瘤，可能與免疫抑制劑大量使用相關(guān)。病原菌仍以脆弱擬桿菌為主，但梭菌屬及消化鏈球菌屬也開(kāi)始增多，而甲硝唑?qū)ο溓蚓鷮倏咕钚栽谙陆抵档米⒁馐?0世紀(jì)90年代以來(lái)，醫(yī)院真菌敗血癥呈顯著增多趨勢(shì)，免疫低下患者醫(yī)院感染敗血癥中約占5％～12％,以白念珠菌屬為主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等）所占百分比在逐步擴(kuò)充敗血癥的注意事項(xiàng)第8頁(yè)（二）致病菌耐藥性

早在20世紀(jì)70年代初，因?yàn)閺V譜青霉素和第1代頭孢菌素應(yīng)用，臨床開(kāi)始出現(xiàn)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶以及由此引發(fā)耐藥性問(wèn)題20世紀(jì)80年代以后，因各種頭孢菌素及超廣譜β內(nèi)酰胺類新品種廣泛應(yīng)用，造成革蘭陰性細(xì)菌不停產(chǎn)生新β內(nèi)酰胺酶，出現(xiàn)多重耐藥菌株，還能在醫(yī)院內(nèi)快速傳輸醫(yī)院感染敗血癥中革蘭陰性菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤為突出多年來(lái)還出現(xiàn)一些泛耐藥革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌），再次引發(fā)臨床極大關(guān)注敗血癥的注意事項(xiàng)第9頁(yè)（二）致病菌耐藥性ESBLs能夠破壞大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見(jiàn)，我國(guó)大多數(shù)地域檢出率在13％～50％之間，個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域更甚產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌往往表現(xiàn)為對(duì)全部第3代頭孢菌素、頭霉素、氨曲南等耐藥，克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦3種酶抑制劑對(duì)AmpC酶抑制作用也很差。臨床常見(jiàn)高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌有腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、不動(dòng)桿菌屬及銅綠假單胞菌等敗血癥的注意事項(xiàng)第10頁(yè)MDR（多重耐藥）3/10指細(xì)菌對(duì)包含頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)10類抗菌藥品中最少3類耐藥XDR（泛耐藥）8/10指細(xì)菌除對(duì)多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見(jiàn)8類抗菌藥品均不一樣程度耐藥PDR（泛耐藥）10/10對(duì)臨床上常見(jiàn)10類抗菌藥品均不一樣程度耐藥泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌敗血癥的注意事項(xiàng)第11頁(yè)（二）致病菌耐藥性革蘭陽(yáng)性球菌中葡萄球菌和腸球菌耐藥性亦顯著增加，多年在美國(guó)醫(yī)院感染敗血癥中，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶陰性葡萄球菌73％～86％，甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）占金葡菌27％～31％，而在70年代僅占5％，80年代占24％。我國(guó)最近有報(bào)道醫(yī)院感染金葡菌敗血癥中約50%以上為MRSA腸球菌耐藥性也呈上升趨勢(shì)，尤其是出現(xiàn)了萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）給臨床治療帶來(lái)了困難。國(guó)外學(xué)者報(bào)道1988～1989年間VRE僅占血行感染腸球菌分離株0.3％，而1997年則達(dá)14.1％，其中又僅以屎腸球菌為多多年來(lái)還出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素中介敏感金葡菌（VISA）以及耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA），給臨床帶來(lái)極大挑戰(zhàn)敗血癥的注意事項(xiàng)第12頁(yè)（二）致病菌耐藥性肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和溶血性鏈球菌對(duì)青霉素敏感性呈下降趨勢(shì)，前三者對(duì)青霉素敏感率分別降至63.9％、79.4%和84.3％，更有約10％草綠色鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素呈耐藥。鏈球菌屬對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感性亦下降白念珠菌大多對(duì)兩性霉素B、氟胞嘧啶敏感，對(duì)氟康唑耐藥性略有增加，耐藥率隨地域而異，自2.9％～20％不等，而非白念珠菌對(duì)氟康唑抗菌活性在下降敗血癥的注意事項(xiàng)第13頁(yè)（三）致病菌種類

與原發(fā)感染病灶、入侵路徑關(guān)系通常由皮膚軟組織、手術(shù)后傷口感染引發(fā)敗血癥，以葡萄球菌屬最為常見(jiàn)泌尿道感染所致敗血癥常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌、變形桿菌屬、腸球菌屬等若為留置導(dǎo)尿、尿路手術(shù)后敗血癥，可能致病菌為腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬和真菌腹腔、盆腔、肝膽系統(tǒng)可能致病菌為腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌嚴(yán)重?zé)齻髷⊙Y致病菌以葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌多見(jiàn)，也可為腸桿菌科細(xì)菌及真菌等敗血癥的注意事項(xiàng)第14頁(yè)（三）致病菌種類

與原發(fā)感染病灶、入侵路徑關(guān)系應(yīng)用導(dǎo)管及輸液裝置者可能有葡萄球菌屬、腸桿菌屬、念珠菌屬肺部感染所致敗血癥因感染方式不一樣，其致病菌也有所不一樣，小區(qū)取得性肺炎者致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌等；醫(yī)院取得性肺炎者致病菌主要為革蘭陰性桿菌；而醫(yī)院吸入性肺炎致病菌還應(yīng)包含厭氧菌；若為氣管切開(kāi)或使用機(jī)械通氣患者，可能致病菌為腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌復(fù)數(shù)菌敗血癥，即有兩種或兩種以上致病菌同時(shí)或先后感染，多見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻蛎庖吖π?yán)重低下者敗血癥的注意事項(xiàng)第15頁(yè)（四）不一樣人群感染致病菌區(qū)分

成人因肺部、泌尿生殖系統(tǒng)及膽系感染多見(jiàn)，所以腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬及厭氧菌所致敗血癥較小兒多見(jiàn)兒童中則以肺炎鏈球菌、金葡菌、大腸埃希菌敗血癥更為常見(jiàn)新生兒免疫防御功效未完善，細(xì)菌入侵門戶多，其病原菌以表皮葡萄球菌、金葡菌、B組溶血性鏈球菌、大腸埃希菌多見(jiàn)女性因?yàn)槟蚵犯腥径嘤谀行?，所以大腸埃希菌敗血癥顯著較男性為多敗血癥的注意事項(xiàng)第16頁(yè)（四）不一樣人群感染致病菌區(qū)分小區(qū)感染敗血癥：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、沙門菌屬、變形桿菌、流感桿菌、腸球菌等醫(yī)院散發(fā)感染敗血癥病原菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、念珠菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌等所致醫(yī)院局部流行菌株敗血癥主要為假單胞菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌、念珠菌，其耐藥性增高也最顯著，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中取得病原菌

免疫缺損患者尤其是中性粒細(xì)胞降低者,易發(fā)生耐藥革蘭陰性桿菌、葡萄球菌屬和真菌敗血癥敗血癥的注意事項(xiàng)第17頁(yè)發(fā)病機(jī)制敗血癥的注意事項(xiàng)第18頁(yè)（一）病原菌作用革蘭陰性菌----內(nèi)毒素、外毒素、蛋白酶；革蘭陽(yáng)性菌----外毒素、腸毒素、磷壁酸；敗血癥的注意事項(xiàng)第19頁(yè)（二）機(jī)體炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)釋放：病原微生物及其產(chǎn)物引發(fā)炎癥介質(zhì)過(guò)分表示，是造成敗血癥、感染性休克、多器官功效障礙發(fā)生、發(fā)展主要原因NO毒性作用PMN引發(fā)組織損傷凝血路徑激活敗血癥的注意事項(xiàng)第20頁(yè)NO毒性作用NO激活可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，引發(fā)血管平滑肌擴(kuò)張及降低收縮反應(yīng)性，造成頑固性低血壓發(fā)生和心肌收縮性抑制并可增加血管通透性抑制線粒體呼吸降低血管平滑肌反應(yīng)性增強(qiáng)內(nèi)毒素對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損害敗血癥的注意事項(xiàng)第21頁(yè)P(yáng)MN引發(fā)組織損傷PMN在感染部位微血管中大量聚集，造成微循環(huán)機(jī)械性阻塞，加重組織缺血、缺氧PMN起源介質(zhì)在組織損傷中也起著主要作用，包含活性氧代謝產(chǎn)物（如羥基自由基、過(guò)氧化氫、單線態(tài)氧、超氧陰離子）、脂類介質(zhì)（白三烯和血小板活化因子等）、蛋白酶類（如彈性蛋白酶、膠原酶等）TNF可促進(jìn)PMN聚集，并激活PMN產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)，深入加重組織損傷敗血癥的注意事項(xiàng)第22頁(yè)凝血路徑激活LPS、TNF、IL-1增加組織因子在內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表示，繼之激活外源性凝血路徑蛋白酶、氧自由基可引發(fā)彌漫性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，廣泛暴露下層膠原基質(zhì)，觸發(fā)內(nèi)源性凝血路徑，造成纖維蛋白沉積和血栓形成TNF抑制組織纖溶酶原活化，造成纖溶系統(tǒng)活性下降敗血癥的注意事項(xiàng)第23頁(yè)敗血癥的注意事項(xiàng)第24頁(yè)敗血癥:ANetworkof

CascadingEvents纖維蛋白溶解炎癥介質(zhì)感染TF抗炎介質(zhì)炎癥活化蛋白C蛋白C活化蛋白CTTMCOAGULATIONPAI-1T-PATAF-1損傷內(nèi)皮細(xì)胞Copyright?,EliLillyandCompany.Allrightsreserved.敗血癥的注意事項(xiàng)第25頁(yè)病理改變毒素--組織和器官細(xì)胞變性，可發(fā)生濁腫、壞死和脂肪變性毛細(xì)血管損傷—皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、皮疹單核-巨噬細(xì)胞增生活躍，肝脾均可增大肺、肝、腎、皮下組織遷徙性膿腫心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等敗血癥的注意事項(xiàng)第26頁(yè)臨床表現(xiàn)敗血癥的注意事項(xiàng)第27頁(yè)敗血癥共同點(diǎn)敗血癥的注意事項(xiàng)第28頁(yè)（一）毒血癥發(fā)燒和寒戰(zhàn)是敗血癥常見(jiàn)癥狀，熱型以弛張熱和間歇熱多見(jiàn)，少數(shù)呈稽留熱、不規(guī)則熱或雙峰熱，后者多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌敗血癥個(gè)別病人體溫不升甚至低于正常，以老年體弱者、慢性重癥疾病及免疫力嚴(yán)重低下者多見(jiàn)，且預(yù)后不佳普通全身感染癥狀嚴(yán)重，可伴有全身不適、肌肉酸痛，食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、

腹瀉，頭暈、頭痛、神志冷淡、煩躁、譫妄或昏迷，貧血、肝脾腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疽、中毒性心肌炎、急性腎衰竭、DIC等敗血癥的注意事項(xiàng)第29頁(yè)（二）過(guò)分換氣和精神狀態(tài)改變是敗血癥極其主要早期體征，甚至可出現(xiàn)在發(fā)燒、寒戰(zhàn)前因?yàn)檫^(guò)分換氣，可造成呼吸性堿中毒早期精神狀態(tài)改變僅表現(xiàn)為定向障礙或性格改變，后期可出現(xiàn)顯著感覺(jué)遲鈍，甚至昏迷常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，精神狀態(tài)改變尤易發(fā)生于嬰幼兒、老年人及原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者敗血癥的注意事項(xiàng)第30頁(yè)（三）皮疹個(gè)別患者可出現(xiàn)皮膚損害，表現(xiàn)各種多樣，以瘀點(diǎn)最為多見(jiàn)，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多葡萄球菌和鏈球菌敗血癥可有瘀點(diǎn)、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等銅綠假單胞菌敗血癥可出現(xiàn)“牛眼樣”皮損，稱為壞疽性深膿皰(ecthymagangrenosum)，從水皰發(fā)展而來(lái)，皮損呈圓形或卵圓形，直徑1～5cm，邊緣隆起，周圍皮膚呈紅斑和硬結(jié)或紅暈樣改變，中心為壞死性潰瘍敗血癥的注意事項(xiàng)第31頁(yè)敗血癥的注意事項(xiàng)第32頁(yè)（四）遷徙性病灶

為細(xì)菌栓子栓塞于身體各組織器官所致多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)革蘭陽(yáng)性化膿性球菌和厭氧菌敗血癥，少數(shù)革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、鼠傷寒沙門菌等所致敗血癥也可引發(fā)遷徙性病灶或損害較常見(jiàn)遷徙性病灶有皮下膿腫、肺膿腫、肝膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等金葡菌、念珠菌等敗血癥還可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，伴有心臟擴(kuò)充、心功效不全及血管栓塞等表現(xiàn)敗血癥的注意事項(xiàng)第33頁(yè)（五）其它關(guān)節(jié)癥狀：多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限。少數(shù)相關(guān)節(jié)腔積液，積膿肝脾大：多數(shù)僅出現(xiàn)輕度肝脾大，中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝大顯著，伴觸痛,壓痛和叩擊痛，超出20%伴有高膽紅素血癥，30%-40%新生兒出現(xiàn)輕到中度黃疸感染性休克：多見(jiàn)于革蘭陰性細(xì)菌敗血癥敗血癥的注意事項(xiàng)第34頁(yè)常見(jiàn)幾個(gè)敗血癥臨床特點(diǎn)敗血癥的注意事項(xiàng)第35頁(yè)（一）金葡菌敗血癥較常見(jiàn)（20%～30%），約半數(shù)為醫(yī)院感染原發(fā)病灶常為癤、癰、皸裂等皮膚及傷口感染或長(zhǎng)久留置導(dǎo)管，而從呼吸道入侵者多數(shù)為機(jī)體防御功效低下醫(yī)院感染常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生，急性起病，寒戰(zhàn)高熱，皮疹多見(jiàn)，形態(tài)多樣，可有瘀點(diǎn)、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹及膿皰疹等關(guān)節(jié)癥狀比較顯著，主要為大關(guān)節(jié)，有疼痛，局部有時(shí)伴紅腫。遷徙性損害是金葡菌敗血癥特點(diǎn)，常見(jiàn)多發(fā)性肺部浸潤(rùn)，甚至膿腫形成，其次有肝膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、皮下膿腫等敗血癥的注意事項(xiàng)第36頁(yè)（一）金葡菌敗血癥有文件結(jié)合尸檢匯報(bào)，金葡菌敗血癥并發(fā)心內(nèi)膜炎者可高達(dá)8%，多累及主動(dòng)脈瓣因?yàn)榧毙孕膬?nèi)膜炎可侵犯正常心臟瓣膜，病理性雜音出現(xiàn)不及亞急性者為多所以，如患者發(fā)燒不退，有進(jìn)行性貧血、重復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、有內(nèi)臟血管栓塞、血培養(yǎng)連續(xù)陽(yáng)性等，應(yīng)考慮心內(nèi)膜炎存在，須深入做超聲心動(dòng)圖等檢驗(yàn)以明確診療感染性休克較少見(jiàn)敗血癥的注意事項(xiàng)第37頁(yè)（二）表皮葡萄球菌敗血癥約占10%～15%，其中70%以上為醫(yī)院感染，尤其多發(fā)生于大醫(yī)院，常見(jiàn)于體內(nèi)異物留置者，如靜脈導(dǎo)管，人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器等血漿凝固酶陰性表葡菌正常存在于人體皮膚、粘膜表面，同時(shí)可粘附于人工假體裝置及導(dǎo)管表面并繁殖，且分泌一個(gè)粘質(zhì)覆蓋在表面，黏附性強(qiáng)且含有抵抗吞噬細(xì)胞及抗菌藥品作用臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但表葡菌多重耐藥常見(jiàn)，以甲氧西林耐藥株多見(jiàn)，病死率可達(dá)30％以上敗血癥的注意事項(xiàng)第38頁(yè)（三）革蘭陰性桿菌敗血癥免疫低下患者多見(jiàn)，多發(fā)生于醫(yī)院感染，預(yù)后差以膽道、呼吸道、泌尿道、腸道(尤其是下消化道)和大面積燒傷感染時(shí)多見(jiàn)普通以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，發(fā)燒以間歇熱或弛張熱多見(jiàn)，個(gè)別病人可有體溫不升、雙峰熱、相對(duì)緩脈等40%左右病人可發(fā)生休克，約1/3患者于病情早期（1～5日）出現(xiàn)，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有低蛋白血癥者更易發(fā)生嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功效障礙，伴有心律紊亂、心力衰竭、ARDS、急性腎衰、DIC等，病情危重?cái)⊙Y的注意事項(xiàng)第39頁(yè)（三）革蘭陰性桿菌敗血癥肺炎桿菌敗血癥還可出現(xiàn)遷徙性病灶銅綠假單胞菌敗血癥以繼發(fā)于嚴(yán)重免疫低下及大面積燒傷者更為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)較普通革蘭陰性桿菌敗血癥兇險(xiǎn)，可有較特征性中心壞死性皮疹休克、DIC、黃疸等發(fā)生率均較高關(guān)節(jié)痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽(yáng)性菌敗血癥少見(jiàn)，多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫敗血癥的注意事項(xiàng)第40頁(yè)（四）厭氧菌敗血癥約占7%～10%，常因厭氧培養(yǎng)不普及而漏診致病菌主要為脆弱擬桿菌（80%～90%），可為各種厭氧菌復(fù)數(shù)感染或與需氧菌混合感染患者多為新生兒及慢性病患者，主要為胃腸道與腹腔內(nèi)感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥基礎(chǔ)相同，可有高熱毒血癥狀重，個(gè)別病人出現(xiàn)黃疸（10%～40%）和貧血其膿性分泌物呈腐敗性臭味，含有氣體，并可有假膜形成臨床上也易發(fā)生感染性休克與DIC，易引發(fā)血栓性靜脈炎，所產(chǎn)生肝素酶可使肝素降解而促凝，有利于膿毒性血栓形成，脫落后可致遷徙性病灶可引發(fā)較嚴(yán)重溶血性貧血、心內(nèi)膜炎等敗血癥的注意事項(xiàng)第41頁(yè)（五）真菌敗血癥醫(yī)院感染，免疫低下人群主要為念珠菌，尤其是白念珠菌病程進(jìn)展遲緩，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)細(xì)菌感染掩蓋當(dāng)免疫低下者應(yīng)用足量抗菌藥品后感染未能控制者，應(yīng)考慮本病可能，除作細(xì)菌培養(yǎng)外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)有原發(fā)呼吸道或消化道感染，治療未愈或有加重者發(fā)燒基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性高熱疑有細(xì)菌性敗血癥者，或僅中度發(fā)燒，全身毒血癥表現(xiàn)不重，但精神萎靡，日益衰竭，且常被基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)所掩蓋全身內(nèi)臟可有多發(fā)性小膿腫敗血癥的注意事項(xiàng)第42頁(yè)（六）特殊類型敗血癥新生兒敗血癥：大腸埃希菌、B群溶血性鏈球菌、金葡菌、表葡菌等老年人敗血癥：金葡菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、其它革蘭陰性桿菌、念珠菌及厭氧菌燒傷后敗血癥：金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、大腸埃希菌醫(yī)院感染敗血癥：葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、真菌敗血癥的注意事項(xiàng)第43頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)敗血癥的注意事項(xiàng)第44頁(yè)（一）普通檢驗(yàn)WBC(10～30)×109/L,中性粒細(xì)胞百分比增高機(jī)體反應(yīng)較差者和少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥WBC總數(shù)可不增高,甚至降低,但中性粒細(xì)胞多數(shù)增高少數(shù)患者可有血小板降低及凝血機(jī)制異常,此時(shí)應(yīng)警覺(jué)DIC發(fā)生尿常規(guī)檢驗(yàn)可有少許蛋白尿敗血癥的注意事項(xiàng)第45頁(yè)（二）病原學(xué)檢驗(yàn)血培養(yǎng)：時(shí)機(jī)；采血量骨髓培養(yǎng)膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)等涂片和培養(yǎng)L型菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)厭氧菌培養(yǎng)敗血癥的注意事項(xiàng)第46頁(yè)血培養(yǎng)血培養(yǎng)是確診敗血癥主要依據(jù)，當(dāng)前血培養(yǎng)方法已由手工、半自動(dòng)發(fā)展到全自動(dòng)血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，不但降低標(biāo)本污染機(jī)會(huì)，還提升檢測(cè)陽(yáng)性率和縮短檢測(cè)時(shí)間常見(jiàn)培養(yǎng)瓶種類有標(biāo)準(zhǔn)需氧培養(yǎng)瓶、標(biāo)準(zhǔn)厭氧培養(yǎng)瓶、樹(shù)脂或活性炭需氧培養(yǎng)瓶、樹(shù)脂厭氧培養(yǎng)瓶、樹(shù)脂兒童培養(yǎng)瓶及真菌培養(yǎng)瓶等因?yàn)榛颊哐褐胁≡鷿舛人胶艿停瑸槿〉幂^高陽(yáng)性率，宜在抗菌藥品應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，10分鐘內(nèi)從不一樣部位采集血液標(biāo)本2～3次，每次分送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，必要時(shí)還可送真菌培養(yǎng)厭氧血培養(yǎng)不但可培養(yǎng)專性厭氧菌，還能培養(yǎng)出兼性厭氧菌，而個(gè)別兼性厭氧菌在需氧培養(yǎng)瓶中生長(zhǎng)不佳另外，假如患者使用過(guò)抗菌藥品，要用含樹(shù)脂或活性炭中和抗生素培養(yǎng)瓶采樣。每瓶采血量成人最少為培養(yǎng)基1/10(5～10ml)，嬰幼兒1～2ml，兒童3～5ml敗血癥的注意事項(xiàng)第47頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥若為外周導(dǎo)管，應(yīng)在無(wú)菌狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并剪下5cm導(dǎo)管頭端進(jìn)行半定量培養(yǎng)若為中心靜脈導(dǎo)管或靜脈留置管，也能夠從導(dǎo)管和外周靜脈處同時(shí)采血做細(xì)菌定量培養(yǎng)通常導(dǎo)管血樣培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)是外周靜脈5倍以上，培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間比外周血快2小時(shí)以上，由此可判斷為與導(dǎo)管親密相關(guān)敗血癥的注意事項(xiàng)第48頁(yè)診療與判別診療敗血癥的注意事項(xiàng)第49頁(yè)診療依據(jù)凡急性發(fā)燒患者，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)急性感染時(shí)，或有肺部、膽道、尿路等感染，但嚴(yán)重毒血癥不能以局部感染來(lái)解釋時(shí)，均應(yīng)考慮有敗血癥可能凡新近有皮膚感染、外傷，尤其是擠壓瘡癤史者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥品治療，而體溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥可能如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾大、遷徙性膿腫等，則敗血癥臨床診療基礎(chǔ)成立血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽(yáng)性為敗血癥確診依據(jù)敗血癥的注意事項(xiàng)第50頁(yè)判別診療變應(yīng)性亞敗血癥粟粒性肺結(jié)核惡性組織細(xì)胞增多癥其它:SLE、淋巴瘤、瘧疾等敗血癥的注意事項(xiàng)第51頁(yè)預(yù)后敗血癥的注意事項(xiàng)第52頁(yè)嚴(yán)重?cái)⊙Y:與其它主要疾病比較?NationalCenterforHealthStatistics,.

§AmericanCancerSociety,.*AmericanHeartAssociation..

?AngusDCetal.CritCareMed.(InPress).艾滋病*結(jié)腸癌乳腺癌例數(shù)/100,000嚴(yán)重?cái)⊙Y患病率嚴(yán)重?cái)⊙Y死亡率艾滋病*嚴(yán)重?cái)⊙Y?乳腺癌§嚴(yán)重?cái)⊙Y?慢性心衰?急性心梗?敗血癥的注意事項(xiàng)第53頁(yè)*AngusDC.CritCareMed..AGrowingHealthcareChallengeToday>750,000

例嚴(yán)重?cái)⊙Y/年*Future200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,00020252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SevereSepsisCasesUSPopulationSepsisCasesTotalUSPopulation/1,000敗血癥的注意事項(xiàng)第54頁(yè)治療敗血癥的注意事項(xiàng)第55頁(yè)（一）局部感染灶處理膿腫者應(yīng)給予切開(kāi)排膿醫(yī)用裝置更換或去除化膿性病灶不論為原發(fā)性或遷徙性，均應(yīng)盡早給予切開(kāi)引流，去除傷口內(nèi)壞死組織和異物化膿性心包炎、膿胸、關(guān)節(jié)炎及肝膿腫等可在穿刺引流后，局部注入抗菌藥品膽道或泌尿道感染含有梗阻者應(yīng)給予手術(shù)治療敗血癥的注意事項(xiàng)第56頁(yè)（一）局部感染灶處理假如病人免疫抑制狀態(tài)是因?yàn)樗幤坊蚣膊∷?，則須停用或減量免疫抑制藥或有效治療這些基礎(chǔ)疾病(如白血病等)如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早去除或更換，將除去導(dǎo)管剪一段(約5cm)進(jìn)行培養(yǎng)以明確病原菌。如敗血癥由人工關(guān)節(jié)等留置假體所致，抗生素療程需6周以上，且常需除去此裝置敗血癥的注意事項(xiàng)第57頁(yè)（二）基礎(chǔ)疾病治療常發(fā)生在一些基礎(chǔ)疾病患者：糖尿病、肝硬化、慢性腎炎、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)締組織疾病、白血病、惡性腫瘤等敗血癥的注意事項(xiàng)第58頁(yè)（三）對(duì)癥治療臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充分量維生素；加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，以免發(fā)生念珠菌口腔炎；病情重者應(yīng)定時(shí)翻身，防治繼發(fā)性肺炎和褥瘡等高熱者給予物理降溫維護(hù)生理功效：輸液、維護(hù)主要器官功效并發(fā)癥防治敗血癥的注意事項(xiàng)第59頁(yè)（四）抗菌治療

A.抗菌藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)敗血癥診療一旦成立，在未取得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)依據(jù)情況及時(shí)給予抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療，以后再依據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案敗血癥抗菌治療宜采取兩種有協(xié)同作用抗菌藥品聯(lián)合治療，為了確保適當(dāng)血漿和組織藥品濃度，應(yīng)選取殺菌劑，靜脈給藥，劑量要足，療程要長(zhǎng)，普通治療3周以上；或在體溫降至正常、臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥7～10日如有遷徙性病灶或膿腫，則除穿刺、切開(kāi)引流外，療程須適當(dāng)延長(zhǎng)敗血癥的注意事項(xiàng)第60頁(yè)B.敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療在敗血癥臨床診療初步確定、留取血培養(yǎng)等標(biāo)本后，即應(yīng)依據(jù)病人基礎(chǔ)疾病、原發(fā)感染灶、細(xì)菌入侵路徑和臨床特點(diǎn)，判斷菌種，合理應(yīng)用抗菌藥品通常給予抗菌譜較廣一個(gè)或兩種藥品聯(lián)合治療，可選擇一個(gè)適當(dāng)廣譜青霉素(如哌拉西林、替卡西林，或哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸)或第2～4代頭孢菌素，也能夠再聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥品若為嚴(yán)重免疫功效低下患者醫(yī)院感染，尤其是考慮到銅綠假單胞菌或腸球菌感染可能時(shí)，更應(yīng)聯(lián)適用藥對(duì)于連續(xù)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒病人，疑有金葡菌感染時(shí)，還應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素治療，治療4～7天無(wú)效者，尚需考慮真菌敗血癥可能，而選取伊曲康唑注射液、兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、米卡芬凈等抗真菌藥品經(jīng)驗(yàn)性治療敗血癥的注意事項(xiàng)第61頁(yè)C.葡萄球菌敗血癥治療普通對(duì)于甲氧西林敏感株，應(yīng)首選半合成青霉素如苯唑西林或氯唑西林；若青霉素過(guò)敏或不能耐受半合成青霉素，可選取萬(wàn)古霉素或第1代頭孢菌素；若有嚴(yán)重青霉素類過(guò)敏史者，可選取萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)、替考拉寧、夫西地酸鈉、克林霉素、磷霉素等藥品治療對(duì)于MRSA及MRSE敗血癥首選萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)與磷霉素或利福平聯(lián)合治療。當(dāng)抗菌治療效果不佳時(shí)，應(yīng)明確有沒(méi)有感染性心內(nèi)膜炎和/或其它部位遷徙性病灶，假如有遷徙性病灶宜延長(zhǎng)治療4周以上，或考慮外科手術(shù)治療（心臟瓣膜置換術(shù)、膿腫引流術(shù)等）。假如連續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性，且MIC>4μg/mL，提醒對(duì)萬(wàn)古霉素抗菌活性降低，應(yīng)換用其它抗菌藥品治療當(dāng)前一些新藥如脂肽類達(dá)托霉素(daptomycin)、噁唑烷酮類利奈唑胺(linezolid)，以及鏈陽(yáng)菌素類新藥奎奴普丁-達(dá)福普汀(quinupristin/dalfopristin)有很好療效，尤其適合用于萬(wàn)古霉素治療失敗、糖肽類不能耐受、或腎功效不全患者敗血癥的注意事項(xiàng)第62頁(yè)D.革蘭陰性桿菌敗血癥應(yīng)參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)抗菌藥品臨床常選取青霉素類（哌拉西林、替卡西林、美洛西林、羧芐西林）、第3代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶等）、第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）、氨曲南、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）或β內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合制劑（氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦），聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥品銅綠假單胞菌等假單胞菌屬及不動(dòng)桿菌屬多數(shù)為醫(yī)院感染，對(duì)哌拉西林及羧芐西林大多耐藥敗血癥的注意事項(xiàng)第63頁(yè)D.革蘭陰性桿菌敗血癥產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌，可選取碳青霉烯類，個(gè)別患者還可依據(jù)藥敏選取頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。┲委煢聝?nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合制劑對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗菌活性因藥品種類不一樣有一定差異，在我國(guó)應(yīng)用較早氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸等耐藥率較高，而多年開(kāi)始應(yīng)用哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等體外活性尚好產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌在β內(nèi)酰胺類抗生素中只有第4代頭孢菌素與碳青霉烯類敏感，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類敏感率也在70％以上，而現(xiàn)有β內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合制劑對(duì)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染無(wú)效

敗血癥的注意事項(xiàng)第64頁(yè)E.其它敗血癥溶血性鏈球菌敗血癥：A群可單用青霉素或第1代頭孢菌素、紅霉素、林可霉素；B群宜加用氨基糖苷類抗生素腸球菌敗血癥：首選青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類聯(lián)合，也可選?。ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素單用或聯(lián)合氨基糖苷類抗生素厭氧菌敗血癥：甲硝唑、哌拉西林、克林霉素或亞胺培南等真菌性敗血癥：兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶等敗血癥的注意事項(xiàng)第65頁(yè)（五）嚴(yán)重?cái)⊙Y治療原發(fā)病灶處理抗菌藥品應(yīng)用補(bǔ)充血容量機(jī)械通氣腎臟透析鎮(zhèn)靜/止痛營(yíng)養(yǎng)血制品應(yīng)用其它支持治療敗血癥的注意事項(xiàng)第66頁(yè)（六）嚴(yán)重?cái)⊙Y治療進(jìn)展中和細(xì)菌作用抗內(nèi)毒素抗體,BPI細(xì)胞因子拮抗劑IL-1ra,anti-TNF,sTNF-r抗炎癥介質(zhì)制劑糖皮質(zhì)激素,白細(xì)胞粘附分子抑制劑抗凝劑人重組活化蛋白C,ATIII,TFPI,肝素其它iNOS抑制劑,抗氧