流行性腦脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis

meningococcalmeningitis流行性腦脊髓膜炎4

流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)，是由腦膜炎奈瑟菌引起經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。本病多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。一．概述流行性腦脊髓膜炎4二．病原學(xué)

1．形態(tài)分類

腦膜炎奈瑟菌(又稱腦膜炎球菌)屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌，菌體呈腎形或豆形僅存在于人體，可自帶菌者鼻咽部及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點中發(fā)現(xiàn)在腦脊液及瘀點涂片中，該菌多見于中性粒細(xì)胞內(nèi)流行性腦脊髓膜炎42．細(xì)菌特性★

本菌為專性需氧菌，在巧克力色血瓊脂平板，在5％~10％CO2、pH7．4~7．6下最易生長?！锉揪雌浔砻嫣禺愋远嗵强乖煌?，可分為13個群，其中以A、B、C三群最常見，占

90％以上。★C群致病力最強，B群次之，A群最弱。★我國流行菌株一直是A群，占90％以上，近年發(fā)現(xiàn)某些地區(qū)B群流行有上升之勢。★近年發(fā)現(xiàn)本菌對磺胺耐藥，以C、B群最嚴(yán)重，

A群亦上升。流行性腦脊髓膜炎43．致病因素內(nèi)毒素為致病的重要因素。可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。4．抵抗力本菌體外生活力及抵抗力均很弱對干燥、寒、熱和常用消毒劑均甚敏感溫度低于30℃或高于50℃時皆易死亡

流行性腦脊髓膜炎4

三．流行病學(xué)

1．傳染源

帶菌者和流腦病人是本病的傳染源本病隱性感染率高，感染后細(xì)菌存在于正常人鼻腔，不引起癥狀而成為帶菌者流行期間人群帶菌率顯著增高，可達(dá)50％以上。國內(nèi)調(diào)查流行期間A群帶菌率高非流行期間則B群是最多的帶菌苗群流行性腦脊髓膜炎42．傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播由于本菌在外界生活力極弱，故很少間接傳播但密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。流行性腦脊髓膜炎43.易感性人群普遍易感兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高感染后可對本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久本病隱性感染率高流行性腦脊髓膜炎44.流行特征本病多發(fā)生在11月~次年5月，3月~4月為高峰本病呈周期性流行，一般每3~5年小流行，7~10年大流行流行性腦脊髓膜炎4四.發(fā)病機理流行性腦脊髓膜炎4五.病理解剖敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥，壞死及血栓形成，血管周圍出血。腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內(nèi)壓升高；大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。亦可引起顱底部炎癥、粘連暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。流行性腦脊髓膜炎4六．臨床表現(xiàn)

潛伏期為1—10d，一般為2~3d按病情分如下各型各期：★普通型最常見，占全部病例的90％以上

★暴發(fā)型

★輕型

流行性腦脊髓膜炎4(一)普通型1．前驅(qū)期

2．?dāng)⊙Y期3．腦膜炎期

4．恢復(fù)期

流行性腦脊髓膜炎41．前驅(qū)期(上呼吸道感染期)多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。僅有低熱、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1~2d。流行性腦脊髓膜炎42．?dāng)⊙Y期★急起高熱寒戰(zhàn)，體溫39~40℃，★伴頭痛、全身不適及精神萎靡等毒血癥癥狀★皮膚粘膜瘀點或瘀斑，為此期重要體征病情嚴(yán)重者瘀迅速擴大，中央呈紫黑色壞死或大皰?！锷贁?shù)病人脾腫大?！锍掷m(xù)1~2d后進(jìn)入腦膜炎期。流行性腦脊髓膜炎43．腦膜炎期此期多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。表現(xiàn)為：★高熱及毒血癥癥狀★主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，出現(xiàn)腦膜刺激征，重者有譫妄、神志障礙及抽搐?！锊∪送ǔＴ?~5d內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。流行性腦脊髓膜炎44．恢復(fù)期經(jīng)治療后病人體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失。癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10％病人出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1~3周內(nèi)可痊愈。流行性腦脊髓膜炎4(二)暴發(fā)型

休克型

腦膜腦炎型

混合型

流行性腦脊髓膜炎41．休克型

起病急，高熱寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐及全身嚴(yán)重中毒癥狀，精神萎靡及煩躁不安?！?/p>

全身皮膚粘膜廣泛瘀點、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死?！鲅h(huán)衰竭，易并發(fā)DIC。■

腦膜刺激征大多缺如。■

腦脊液檢查大多澄清，細(xì)胞數(shù)正常或輕度增加。流行性腦脊髓膜炎42．腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)損害＊高熱、頭痛、嘔吐

＊意識障礙加深，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)；反復(fù)驚厥，錐體束征陽性。

＊腦水腫

＊嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝常見的是枕骨大孔疝，亦可有天幕裂孔疝

流行性腦脊髓膜炎43．混合型以上兩型臨床表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高。

流行性腦脊髓膜炎4(三)輕型多見于流腦流行后期，病變輕微臨床表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀皮膚粘膜可有少數(shù)細(xì)小出血點腦膜刺激征腦脊液多無明顯變化咽培養(yǎng)可有病原菌

流行性腦脊髓膜炎4嬰幼兒流腦的特點

故臨床表現(xiàn)不典型呼吸道癥狀及消化道癥狀有煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥囟門隆起腦膜刺激征可不明顯流行性腦脊髓膜炎4老年流腦的特點暴發(fā)型發(fā)病率較高臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀多見，意識障礙明顯，皮膚粘膜瘀點瘀斑發(fā)生率高病程長，多10d左右并發(fā)癥及夾雜癥多，預(yù)后差，病死率高，實驗室檢查血白細(xì)胞數(shù)可能不高，示病情重，機體反應(yīng)差流行性腦脊髓膜炎4七．實驗室檢查

血象

＊白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，并發(fā)DIC者血小板減少。腦脊液檢查

＊顱壓升高，腦脊液外觀混濁

＊白細(xì)胞數(shù)明顯升高為1000×106/L以上，

＊蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯減低。

＊發(fā)病開始1~2d或敗血癥休克型病人，除顱壓增高外，其他檢查可無明顯改變。

流行性腦脊髓膜炎4

細(xì)菌學(xué)檢查

＊是確診的重要方法。包括涂片染色及細(xì)菌培養(yǎng)免疫學(xué)檢測

＊可協(xié)助確診，多應(yīng)用于已用抗菌藥物治療，細(xì)菌學(xué)檢查陰性者。包括特異性抗原及特異性抗體等方法其他

＊RIA法檢測腦脊液β2微球蛋白，鱟溶解物試驗檢測血清及腦脊液中的內(nèi)毒素流行性腦脊髓膜炎4八．并發(fā)癥與后遺癥

已少見。并發(fā)癥

包括中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎及眼內(nèi)炎等。后遺癥包括硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害引起的動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇或精神障礙。亦發(fā)現(xiàn)有的病人有癲癇腦電圖圖像，但未發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀。流行性腦脊髓膜炎4九.診斷流行病學(xué)資料：冬春季兒童發(fā)病，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者有敗血癥、腦實質(zhì)損害；而有感染性休克、循環(huán)衰竭、神志障礙；驚厥及呼吸衰竭。實驗室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；腦脊液檢查顱壓升高及化膿性改變；細(xì)菌學(xué)檢查陽性即可確診。流行性腦脊髓膜炎4十.鑒別診斷1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎，常見的有：肺炎鏈球菌腦膜炎流感嗜血桿菌腦膜炎金黃色葡萄球腦膜炎

上述化膿性腦膜炎發(fā)病均無明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無皮膚粘膜瘀點、瘀斑。確診則有賴于細(xì)菌學(xué)檢查出不同病原菌。流行性腦脊髓膜炎42．結(jié)核性腦膜炎

起病緩慢，病程較長。有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，皮膚粘膜無瘀點、瘀斑。多有結(jié)核病史或密切接觸史。

腦脊液檢查：顱壓升高更明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，白細(xì)胞多在50×106/L以下，以單核細(xì)胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低；腦脊液涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌。

流行性腦脊髓膜炎43．?dāng)⊙Y及感染性休克可有原發(fā)病灶發(fā)病無季節(jié)性確診則有賴于血培養(yǎng)檢出其他致病菌流行性腦脊髓膜炎4十一．治療★普通型

一般治療

強調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。流行性腦脊髓膜炎4病原治療原則：盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。選用以下抗菌藥物。

流行性腦脊髓膜炎4(1)青霉素至目前，青霉素對腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，尚未出現(xiàn)明顯的耐藥。故為目前國內(nèi)外治療流腦病人首選采用的高效、低毒及價廉之抗菌藥物；劑量成人每日20萬u/kg，兒童20萬—40萬U/kg，分次加入5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，療程5~7d。

流行性腦脊髓膜炎4

(2)氯霉素對腦膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通過血腦屏障，腦脊液濃度為血濃度的30％一50％。劑量成人每日2~3g，兒童50mg/kg，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌內(nèi)注射，療程5~7d。但須注意其對骨髓造血功能抑制作用；故一般不首選。

流行性腦脊髓膜炎4(3)頭孢菌素

包括頭孢噻肟(cefotaxime)，成人2g，小兒50mg/kg，靜脈滴注每6h1次；或頭孢曲松(ceftriaxone)，成人：2g；小兒50~100mg/kg，靜脈滴注每12h1次，對腦膜炎球菌抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒副作用?。坏捎谄浏熜c青霉素相似，且價格昂貴，故僅適用于不適用青霉素或氯霉素的病人。

流行性腦脊髓膜炎4★對癥治療高熱時用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，可用20％甘露醇1~2g/kg，兒童每次0．25g/kg，脫水降顱壓，每間隔4~6h一次，靜脈快速滴注。流行性腦脊髓膜炎4(二)暴發(fā)型1.休克型

盡早應(yīng)用有效抗生素，青霉素每日20萬~40萬U/kg，

迅速糾正休克。在糾正血容量及糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，如休克仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)選用血管活性藥物。腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用，減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體抗DIC治療應(yīng)及早應(yīng)用肝素治療，高凝狀態(tài)糾正后，應(yīng)補充被消耗的凝血因子。保護(hù)重要臟器功能：如心率明顯增快時用強心劑。流行性腦脊髓膜炎42．腦膜腦炎型盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，用法與休克型同。

減輕腦水腫及防止腦疝，用20%甘露醇，可交替加用50%葡萄糖靜脈推注，同時注意補充電解質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)激素：有減輕腦水腫降顱壓作用對呼吸衰竭病人，予以吸氧。在應(yīng)用脫水治療同時，應(yīng)用呼吸興奮劑；并應(yīng)注意保持呼吸道通暢，如呼吸衰竭癥狀仍不見好轉(zhuǎn)反加重，甚至呼吸停止，則應(yīng)盡早氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器。有高熱及驚厥者，應(yīng)用物理及藥物降溫。并應(yīng)及早應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時行亞冬眠療法。流行性腦脊髓膜炎4十