「2015CTA」ATA新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南LeonardWartofsky教授（美國華盛頓醫(yī)學(xué)中心）在2015CTA上介紹了2015年ATA新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南。與2009版ATA指南相比，新版指南詳述了甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理和131I清甲治療的相關(guān)內(nèi)容，提出動態(tài)風(fēng)險評估及其對隨訪策略的影響。一、術(shù)前管理1、FNA結(jié)果可疑的患者，必須行頸部超聲檢查，以評估對側(cè)甲狀腺、中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的情況；不建議術(shù)前常規(guī)行CT、MRI、PET檢查，也無需檢測Tg。2、術(shù)前所有患者均應(yīng)進行噪音評估（voiceassessment），噪音異常、既往有頸部或上胸部手術(shù)史、確診甲癌并向后外侵襲或向中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的患者，還需在術(shù)前進行喉返神經(jīng)檢查。二、手術(shù)管理1、手術(shù)中必須辨識喉返神經(jīng)的形態(tài)，切除甲狀腺上極時要盡量保存喉上神經(jīng)外側(cè)分支。術(shù)中可用神經(jīng)刺激的方法來幫助尋找神經(jīng)并判斷神經(jīng)功能。2、細胞學(xué)診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤的患者，通常建議手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高、預(yù)期壽命短（如患有嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤、高齡）、合并其他需要優(yōu)先治療的內(nèi)外科疾病的患者可暫不行手術(shù)，代以嚴(yán)密監(jiān)測。3、極低危腫瘤患者，如無轉(zhuǎn)移和局部侵襲的微小乳頭狀癌（PTMC），可暫不行手術(shù)治療。突變分析，如BRAF聯(lián)合其他致癌突變（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突變，可作為預(yù)測PTMC預(yù)后不良的指標(biāo)，幫助辨別哪些PTMC患者需要進行手術(shù)治療。4、良惡性不明的實性結(jié)節(jié)、直徑＜1cm的甲狀腺癌可行腺葉切除。直徑＞4cm的良惡性不明的結(jié)節(jié)、直徑＞1cm的甲狀腺癌、雙側(cè)病變、顯著異型增生、有甲癌家族史或放射線暴露史的患者，均應(yīng)行甲狀腺全切。5、如果發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或?qū)?cè)淋巴結(jié)受累，應(yīng)進行甲狀腺全切+治療性VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。活檢證實側(cè)頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者需進行治療性側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。而T3/T4PTC（cN0期）、侵犯頸部淋巴結(jié)PTC（cN1b期）、或需要為制定進一步治療方案提供信息的PTC，可進行預(yù)防性VI區(qū)淋巴結(jié)清掃（單側(cè)或雙側(cè)）。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1/T2期PTC及大多數(shù)FTC不必進行預(yù)防性VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。6、除外直徑＜1cm的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單病灶低危甲癌，其他甲癌都應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)。不建議用RAI清甲治療代替甲狀腺全切。7、病理學(xué)描述要信息完整，包括分期、血管侵襲情況、淋巴結(jié)侵襲情況、結(jié)外擴散情況及組織學(xué)亞型等。三、術(shù)后管理1、所有DTC患者均應(yīng)進行AJCC/UICC分期預(yù)測死亡風(fēng)險，但AJCC/UICC分期不適用于預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險，要用ATA臨床病理3級危險分層體系評估復(fù)發(fā)風(fēng)險。復(fù)發(fā)危險度符合條件低危無局部或遠處轉(zhuǎn)移

已切除全部微小病灶

腫瘤沒有局部侵襲

無高侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)，無血管侵襲

如果術(shù)后行131I治療，治療后顯像未見甲狀腺外攝取中危顯微鏡下可見甲狀腺外侵襲

淋巴結(jié)受累或甲狀腺外其他組織攝碘

高侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)，或侵襲血管高危肉眼可見腫瘤侵襲

瘤體未完全切除

遠處轉(zhuǎn)移或Tg提示遠處轉(zhuǎn)移

低危中危高危年齡＜45歲中間狀態(tài)＞45歲性別女男瘤體大小＜2cm＞4cm侵襲腺體內(nèi)腺體外分期低高遠處轉(zhuǎn)移無有死亡率，%＜113532、甲狀腺癌初始治療策略3、術(shù)后測定基礎(chǔ)Tg或TSH刺激后Tg水平，有助于評估是否有殘留腫瘤以及預(yù)測復(fù)發(fā)。如果術(shù)后基礎(chǔ)Tg＜1ng/mL，預(yù)示著預(yù)后良好；如果基礎(chǔ)或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，說明腫瘤持續(xù)存在、切除不凈、有遠處轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險上升。4、如果術(shù)后甲狀腺殘留程度不能確定，或者碘顯像結(jié)果可能影響進一步的治療方案，則可進行術(shù)后診斷性RAI全身顯像，可用123I（1.5-3mCi）或低活度131I（1-3mCi）。給予131I診斷劑量后72小時之內(nèi)應(yīng)進行RAI清甲治療。5、對沒有任何高危風(fēng)險的低危DTC患者、單病灶或多病灶PTMC患者，可不進行RAI清甲治療。腫瘤直徑1-4cm、局限于甲狀腺和淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移、或者有其他高危因素（如綜合考慮年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、預(yù)示復(fù)發(fā)/死亡風(fēng)險中高危的組織學(xué)表現(xiàn)）的中?；颊咝枰M行RAI清甲治療。6、ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險分層為中低危的甲癌，建議131I清甲劑量為低劑量30mCi（1.11GBq），不建議用大劑量131I。清甲前需要維持1-2周的低碘飲食。7、RAI治療前，如果由于其他合并癥的存在導(dǎo)致甲狀腺激素撤藥不安全，或者撤藥無效，建議使用rhTSH。中低?；颊呖捎胷hTSH替代撤藥，但高危患者不支持應(yīng)用rhTSH。四、動態(tài)風(fēng)險評估1、對于復(fù)發(fā)風(fēng)險，除在初始時進行評估以外，還應(yīng)在隨訪中動態(tài)修訂。2、患者對初始治療的反應(yīng)或隨訪中某一時間點的臨床狀態(tài)可分為“反應(yīng)良好”、“生化反應(yīng)不完全”、“結(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全”、“反應(yīng)不確定”四種。3、“反應(yīng)良好”是指臨床、生化及結(jié)構(gòu)上都沒有腫瘤存在。對反應(yīng)良好的患者可以降低復(fù)查頻率和強度，放寬TSH抑制目標(biāo)。4、“生化反應(yīng)不完全”是指Tg水平升高，但沒有定位病灶。如果Tg水平穩(wěn)定或逐漸降低，應(yīng)持續(xù)TSH抑制治療，并動態(tài)觀察；如果Tg水平持續(xù)升高，則需要進行影像學(xué)檢查以及更頻繁的監(jiān)測，考慮加用其他治療手段。5、“結(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全”是指持續(xù)存在局部腫瘤病灶或遠處轉(zhuǎn)移。對這類患者，需要根據(jù)病灶大小、部位、生長速度、對RAI及FDG的攝取情況、癥狀和病理學(xué)表現(xiàn)來決定是否進一步治療或繼續(xù)觀察。6、“反應(yīng)不確定”是指沒有特異性的生化或結(jié)果改變，不能區(qū)分良惡性。需要采用適宜的影像學(xué)檢查對非特異性病灶進行動態(tài)觀察，并監(jiān)測Tg水平。綜上所述，甲狀腺癌術(shù)前應(yīng)行超聲檢查及噪音評估，低危DTC患者可行腺葉切除術(shù)。術(shù)后可根據(jù)Tg水平來決定是否進行RAI