《兒童社區(qū)獲得性肺炎

診療規(guī)范（2019年版)》解讀

河源市婦幼保健院廖翠芳2024/9/121目錄社區(qū)獲得性肺炎概述兒童獲得性肺炎病原學特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預防2024/9/122社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外(社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎本診療規(guī)范對肺炎、醫(yī)院外、兒童三個方面作出了強調(diào)不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺實質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀有胸部x線片的異常改變不包括吸入性以及過敏性等非感染性肺炎CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關聯(lián)的時間概念其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)但發(fā)病在醫(yī)院，也即人院時處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎這是出于CAP病原學評估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學有所不同此外，鑒于新生兒肺炎的病原體及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本規(guī)范僅針對生后29天到18歲以下的兒童的CAP肺炎兒童醫(yī)院外

2024/9/123兒童CAP的流行病學是5歲以下兒童死亡的首位病因是兒童住院的最常見原因CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病2024/9/124目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預防2024/9/125CAP病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本規(guī)范未涉及結核分枝桿菌、真菌和原蟲,必須注意兒童CAP往往有混合病原感染兒童CAP病原學特征病原學特點根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP的可能病原非典型微生物：MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在1~3歲嬰幼兒中亦不少見?；旌细腥荆耗挲g越小越易發(fā)生，嬰幼兒常見病毒一細菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染SP是生后20天至兒童期各年齡段CAP最常見的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見病原。MSSA和MRSA均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi肺炎多見于5歲以下兒童，MC肺炎多見于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP。E.coli和KP雖不是CAP的常見病原，但可引起重癥肺炎，多見于嬰兒細菌：常見革蘭陽性細菌包括：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌(SA)、A群鏈球菌（GAS）等；常見革蘭陰性細菌包括：流感嗜血桿菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、銅綠假單胞菌等。呼吸道病毒：呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學齡前期CAP常見病原。2024/9/126年齡組常見病原少見病原年齡組常見病原少見病原>28d~3月齡細菌>3月齡~5歲病毒肺炎鏈球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌沙眼衣原體非發(fā)酵格蘭陰性菌百日咳桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)卡他莫拉菌呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型鼻病毒人類偏肺病毒腸道病毒人禽流感病毒新型冠狀病毒EB病毒、麻疹病毒病毒>5歲~15歲細菌呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型巨細胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人類偏肺病毒肺炎鏈球菌肺炎支原體化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結核分枝桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)、嗜肺軍團菌肺炎衣原體>3月齡~5歲細菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎克雷伯桿菌大腸埃希菌結核分枝桿菌嗜肺軍團菌肺炎衣原體病毒流感病毒A型、B型腺病毒、EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2024/9/127目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預防2024/9/128兒童CAP的臨床癥狀發(fā)熱呼吸增快頭痛胸壁吸氣性凹陷喘息腹痛咳嗽呼吸困難屏氣胸痛2024/9/129臨床征象對診斷的價值發(fā)熱呼吸困難呼吸頻率胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕性啰音臨床征象診斷價值發(fā)熱是CAP的重要癥狀:腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快應視為病情嚴重呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，臨尤其是5歲以下兒童，在所有床征象中，呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR>70次/min與低氧血癥的相關敏感度為63％、特異度為89％胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴重呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對判定嬰幼兒期肺炎的嚴重度沒有幫助濕性噦音等體征對于3歲以上兒童，胸部濕性噦音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2024/9/1210臨床征象對病原學的提示--細菌性肺炎腋溫≥38.5℃；呼吸增快；存在胸壁吸氣性凹陷；可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見；臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；可并存其他病原感染細菌性肺炎特征細菌性肺炎種類臨床癥狀危害及相關疾病SP肺炎發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等警惕超抗原反應所致的SP休克SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸葡萄球菌肺炎發(fā)熱、中毒癥狀明顯；早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等易在短時間內(nèi)形成肺膿腫,它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥，同樣要警惕超抗原反應所致的休克HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影常繼發(fā)于流行性感冒大腸埃希菌肺炎常見于小嬰兒，多為雙側支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例常有膿胸，但肺膿腫少見，這有別于SA肺炎百日咳肺炎咳嗽可以是百日咳桿菌導致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2024/9/1211腺病毒肺炎多見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴重細菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳肺部密集濕啰音為突出表現(xiàn)典型的胸部影像學表現(xiàn)為大片肺實變臨床征象對病原學的提示—病毒性肺炎多見于嬰幼兒；喘鳴癥狀常見；腋溫一般<38.5℃；明顯胸壁吸氣性凹陷；肺部多有過度充氣體征；胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現(xiàn)大葉肺不張病毒性肺炎特征中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2024/9/1212臨床征象對病原學的提示—MP和沙眼衣原體MP肺炎特征沙眼衣原體肺炎特征多見于學齡期兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴肺部可出現(xiàn)啰音胸片呈肺間質(zhì)浸潤性小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎患兒常有咳嗽典型者類似百日咳樣咳嗽細濕啰音比喘鳴多見胸片有浸潤陰影常無發(fā)熱或僅有低熱部分患兒外周血嗜酸性粒細胞升高中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2024/9/1213影像學診斷評估胸片：對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查CT:不推薦常規(guī)行胸部CT檢查，臨床表現(xiàn)與胸片不一致，懷疑氣道和肺部畸形，有嚴重并發(fā)癥，療效不佳需除外其他疾病等，行低劑量胸部CT胸片征象對CAP病原學的提示性差對于臨床上肺炎已康復，一般狀況良好的患兒，無需反復胸片復查Text613當臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評價嚴重并發(fā)癥等時，建議直接胸部增強CT掃描524當病情嚴重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型需早期行胸片檢查。2024/9/1214兒童CAP的并發(fā)癥肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸膿氣胸肺膿腫支氣管胸膜瘺壞死性肺炎ARDS急性呼吸衰竭并發(fā)癥肺外并發(fā)癥膿毒癥、膿毒性休克腦膜炎、腦膿腫心包炎、心內(nèi)膜炎骨髓炎膿毒癥性關節(jié)炎溶血尿毒癥綜合征2024/9/1215實驗室檢查一般檢查外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞比例，紅細胞沉降率、C反應蛋白濃度或血清降鈣素原濃度，不能單獨或聯(lián)合用來區(qū)分細菌性或病毒性CAP其他住院病人可進行血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，懷疑A群鏈球菌感染者可進行抗“O”檢查。血培養(yǎng)擬診細菌性CAP、病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)，陽性者經(jīng)治療后應復查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復查病毒學檢查1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測3.血清特異抗體MP檢測急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體，抗體4倍以上升高血清特異性IgM抗體檢測，IgM＞1:160有診斷價值。肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測細菌學檢查1.血和胸水細菌培養(yǎng)2.痰涂片和培養(yǎng)3.支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)兒童CAP實驗室檢查2024/9/1216鑒別診斷1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延性細菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細支氣管炎。2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。3.肺結核。包括原發(fā)性肺結核、繼發(fā)性肺結核以及結核性胸膜炎。2024/9/1217病情判斷和入院標準（一）病情判斷。當肺炎患兒出現(xiàn)嚴重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥時，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識別，推薦以下判斷指標。1.快速評估。2月齡～5歲以下的兒童，需在家庭、門急診進行快速臨床評估，以便將門急診和院前階段存在潛在風險的肺炎危重癥患兒早期識別出來，可使用WHO標準。即出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎；出現(xiàn)中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實踐中，也要結合面色和精神反應分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對周圍環(huán)境反應差也視為重癥表現(xiàn)。2024/9/1218兒童CAP病情嚴重度評估臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水癥無有意識障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快*紫紺無有呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動、三凹征)無有肺浸潤范圍≤1/3的肺多肺受累或≥2/3的肺胸腔積液無有脈搏血氧飽和度>0.96≤0.92肺外并發(fā)癥無有判斷標準出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長兒RR>50次/min中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2024/9/1219（二）病情判斷時需注意以下問題1.識別重癥肺炎的高危因素。（1）有基礎疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、II?度以上營養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴重過敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；（2）小于3個月嬰兒；（3）經(jīng)積極治療，病情無好轉(zhuǎn)，病程超過1周。存在這些情況的患兒，病情可在短時間內(nèi)進展為重癥肺炎，合并基礎疾病者，病死率高。2.判斷潛在的基礎疾病。即使患兒初診時未提供明確的基礎疾病史，仍需對每例患兒詳細詢問病史和查體，注意營養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無基礎疾病。2024/9/1220入院標準受各地經(jīng)濟和文化差異、家長對疾病認知度和護理能力等因素影響，不同區(qū)域、不同級別醫(yī)院的入院標準不能完全統(tǒng)一，但符合以下情況需住院：1.符合重癥肺炎標準。2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級醫(yī)院應住院，三級醫(yī)院可在門診隨診，需密切觀察并告知家長護理觀察要點；3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護者。212024/9/12CAP住院指征呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺呼吸空氣條件下，RR>70次/min(嬰兒)，RR>507次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟持續(xù)高熱3-5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者拒食或有脫水征者家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2月齡以下CAP患兒CAP住院指征，有下列1項者住院指征2024/9/1222收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征休克和(或)意識障礙呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸吸人氧濃度(FiO2)≥0.6，Sa02≤0.92(海平面)或0.90(高原)指征收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征，具備4個指征中的1項者中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2024/9/1223目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學特征兒童獲得性肺炎的診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預防2024/9/1224治療原則（一）輕癥肺炎。一般無需住院，可不進行病原體檢查。（二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無細菌感染指證者，應避免使用抗菌藥物。（三）重癥肺炎。在抗菌藥物應用之前，盡早行病原學檢查以指導目標治療。（四）抗菌藥物使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動力學、藥效學、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應用抗菌藥物時劑量可適當加大，有條件可測定血藥濃度。（五）防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應注意病房隔離和消毒，實施手衛(wèi)生等措施，避免院內(nèi)感染。2024/9/1225兒童CAP的治療呼吸支持抗病原微生物治療對癥治療呼吸支持包括保持氣道通暢、氧療、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機械通氣、體外膜肺等2024/9/1226兒童CAP的治療支持治療輔助治療中醫(yī)中藥治療輔助治療:糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、支氣管鏡檢查和治療2024/9/1227CAP經(jīng)驗性抗感染治療1（一）懷疑細菌性肺炎應根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學、臨床和影像學表現(xiàn)特點、病情嚴重度、有無基礎疾病以及實驗室檢查等綜合分析可能的病原，重點是及早經(jīng)驗性識別出潛在的重癥細菌性肺炎、重癥難治性支原體體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實施針對性經(jīng)驗治療，以降低病死率和減少后遺癥。2024/9/12281.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早進行目標治療。2.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。CAP經(jīng)驗性抗感染治療22024/9/1229（二）懷疑支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學表現(xiàn)、治療反應以及炎性指標的動態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。（三）懷疑病毒性肺炎。可疑流感病毒肺炎，應盡可能在48小時內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測結果陽性。可疑其他病毒性肺炎，無特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無混合感染證據(jù)等，確定是否應用抗菌藥物。病原針對性治療1（一）常見細菌性肺炎1.肺炎鏈球菌。青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林；備選頭孢曲松、頭孢噻肟。對于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。2.金黃色葡萄球菌。MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。CA-MRSA首選萬古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸。3.流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，對氨芐西林耐藥時可以選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素等。302024/9/12病原針對性治療24.腸桿菌科細菌。大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳時選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物。產(chǎn)AmpC酶細菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物，并需要聯(lián)合抗生素治療。312024/9/12病原針對性治療3（二）非典型病原體肺炎1.肺炎支原體肺炎。（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，輕癥3?天為1個療程，重癥可連用5～7?天，2—3天后可重復第2個療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14?天，嚴重者可適當延長。（２）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物對MP有強大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，應用于8歲以上患兒。2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周。或羅紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。3.嗜肺軍團菌肺炎。早期應用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程至少3周322024/9/12病原針對性治療4（三）常見病毒性肺炎1.流感病毒。詳見《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》。2.腺病毒。目前尚無特效抗病毒藥物。對于重癥腺病毒感染，可應用激素及丙種球蛋白等治療。332024/9/12抗病原微生物治療抗病原微生物治療單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用CAP初始治療均是經(jīng)驗性的

CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景使用適當劑量的青霉素或阿莫西林對青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效一旦明確病原微生物，應即開始針對性強的目標治療初始治療48h后應作病情和療效評估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d病毒性CAP的支持療法、對癥療法和加強護理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2024/9/1234抗菌藥物的療程CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程RSA肺炎療程宜延長至21～28dHI肺炎、MSSA肺炎14d左右革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21dMP肺炎、CP肺炎療程平均10~14d，個別嚴重者可適當延長嗜肺軍團菌肺炎21～28dSP肺炎療程7～10d2024/9/1235抗菌藥物的療效評估1234初始治療48h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫、煩躁、氣促等癥狀是否改善外周血白細胞和C反應蛋白的恢復常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據(jù)初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化，應再次進行臨床或?qū)嶒炇以u估,確診肺炎初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在要審慎調(diào)整抗菌藥物，強調(diào)因人而異，有條件者應做抗菌藥物血濃度測定并重復病原學檢查中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2024/9/1236兒童CAP的預防（一）一般預防。注意開窗通風，少到人口密集和通風條件差的場合，避免與呼吸道感染患者密切接觸。（二）疫苗接種。推薦流感病毒疫苗、SP疫苗、b型流感嗜血桿菌結合疫苗(Hib)接種。2024/9/1237兒童CAP的特異性預防對高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體(Palivizumab等)預防治療已有肺炎鏈球苗疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的預防接種對減少CAP患病率效果肯定中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2024/9/1238診治思路

（一）確定是否為感染性肺炎。在診斷感染性肺炎之前以及治療反應不佳時，需要除外非感染性肺部疾病和氣道疾病等。（二）判斷病情輕重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應在首診和整個治療過程中動態(tài)評估病情輕重和重癥高危因素，以及時優(yōu)先處理重癥病例。（三）經(jīng)驗性治療。初始合理的經(jīng)驗性治療對于降低病死率和減少后遺癥的發(fā)生至關重要，應根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學、臨床和影像學表現(xiàn)、病情嚴重度、有無基礎疾病以及實驗室檢查結果等分析可能的病原，制定合理的治療方案。（四）目標治療。一旦病原體明確，應及時調(diào)整為目標治療，以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，降低醫(yī)療費用。392024/9/12小結社區(qū)獲得性肺炎是5歲以下兒童死亡的首位病因，是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，也是是兒童住院的最常見原因肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見細菌病原，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒；年幼兒CAP50％由病毒引起，年長兒常由細菌、肺炎支原體(MP)感染所致CAP的診斷可以通過臨床征象粗略判斷病原菌感染種類，除此之外還有影像學和實驗室檢查來診斷兒童CAP的治療方式包括對癥支持治療、糖皮質(zhì)激素治療和抗病原微生物治療等，其中尤其重視抗病源微生物的初始經(jīng)驗性治療為主；預防治療主要包括給予RSV單克隆抗體和接種疫苗2024/9/1240謝謝！2024/9/1241兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的

劑量和用法(上)抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg(kg·次)]最大劑量(g/次)

給藥途徑青霉素類青霉素G2.5萬～5.0萬U/(kg·次),q6h大劑量5.0萬～10.0萬u/(kg·次)，q6h肌肉注射或靜脈滴注肌肉注射或靜脈滴注青霉素V8~12,q6~8h口服氨芐西林常用劑量：15~25,q6~8h大劑量：50~75,q6~8h2.0口服或肌肉注射或靜脈滴注阿莫西林常用劑量：l0~15,q6～8h大劑量：25~30,q6~8h2.0口服羧芐西林25~50,q6~8h2.0肌肉注射或靜脈滴注美洛西林75,q6~8h3.0肌肉注射或靜脈滴注哌拉西林25~50,q6~8h2.0肌肉注射或靜脈滴注苯唑西林25~50,q6~8h2.0靜脈滴注氯唑西林12.5~25.0,q6~8h2.0靜脈滴注氨芐西林+舒巴坦(規(guī)格：2:l注射劑)(25.0/12.5)～(75.0／37.5),q6~8h1.0/0.5靜脈滴注阿莫西林+克拉維酸(規(guī)格：7:1口服劑)(20.00／2.85)~(30.00/4.29),q8h(規(guī)格：5:1注射劑)(25.00／5.00),q6~8h1.0/0.1341.0/0.2口服靜脈滴注替卡西林+克拉維酸(規(guī)格：15:1注射劑)(50.00／3.34)~(75.00／5.00),q6~8h(規(guī)格：30:l注射劑)(30.00／1.oo)~(50.00／1.70),q6~8h3.0/0.23.0/0.1靜脈滴注哌拉西林+他唑巴坦(規(guī)格：8:1注射劑)大于9月齡100.0/12.5q8h2～9月齡80.0/10.0q8h4.0/0.5靜脈滴注阿莫西林+舒巴坦(規(guī)格：2:1注射劑)按阿莫西林計算30,q6～8h肌肉注射或靜脈滴注中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2024/9/1242抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg(kg·次)]最大劑量(g/次)