護理文件書寫規(guī)范試題(附答案)一、單選題1.體溫單40-42℃之間的相應時間欄內縱行填寫的內容是（）A.入院時間B.患病時間C.手術時間D.轉科時間E.以上均是答案：E分析：體溫單40-42℃之間需縱行填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間。2.護理記錄單眉欄項目不包括（）A.姓名B.年齡C.科別D.診斷E.飲食答案：E分析：護理記錄單眉欄項目有姓名、年齡、科別、床號、住院號、診斷等，飲食不屬于眉欄項目。3.下列關于護理文件書寫要求的描述，錯誤的是（）A.文字工整、字跡清晰B.內容真實、客觀C.可隨意涂改D.記錄及時、準確E.簽全名答案：C分析：護理文件書寫嚴禁隨意涂改，如有錯應按規(guī)范方法修改。4.手術患者術后首次護理記錄應在術后（）內完成A.30分鐘B.1小時C.2小時D.3小時E.4小時答案：B分析：手術患者術后首次護理記錄應在術后1小時內完成。5.一般患者護理記錄單的記錄頻率，病情穩(wěn)定者至少（）記錄一次A.每天B.每2天C.每3天D.每周E.每2周答案：C分析：病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄一次護理記錄。6.下列屬于臨時醫(yī)囑的是（）A.一級護理B.低鹽飲食C.安定5mgqnD.肥皂水灌腸stE.氧氣吸入prn答案：D分析：臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次，“肥皂水灌腸st”符合臨時醫(yī)囑特點。7.護理文書中PIO格式的P代表（）A.問題B.措施C.結果D.評估E.診斷答案：A分析：PIO格式中P代表問題（Problem），I代表措施（Intervention），O代表結果（Outcome）。8.體溫單上大便次數記錄“※”表示（）A.未解大便B.人工肛門C.腹瀉D.便秘E.灌腸后排便答案：B分析：體溫單上“※”表示人工肛門。9.長期醫(yī)囑的有效時間是（）A.24小時以上B.48小時以上C.72小時以上D.1周以上E.2周以上答案：A分析：長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。10.下列關于醫(yī)囑處理的描述，正確的是（）A.醫(yī)囑應先處理長期醫(yī)囑，再處理臨時醫(yī)囑B.護士在處理醫(yī)囑時，應先轉抄至各種執(zhí)行單上C.護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應復述一遍無誤后執(zhí)行D.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班E.以上均正確答案：E分析：以上關于醫(yī)囑處理的描述均正確，處理醫(yī)囑有相應的先后順序，對口頭醫(yī)囑需復述確認，需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班。11.護理記錄中，護士用紅鋼筆書寫的是（）A.生命體征B.病情觀察C.護理措施D.出入量E.醫(yī)囑停止時間答案：E分析：醫(yī)囑停止時間用紅鋼筆書寫，其余一般用藍黑鋼筆或碳素墨水筆書寫。12.下列不屬于護理文書的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病例討論記錄D.護理記錄單E.手術護理記錄單答案：C分析：病例討論記錄不屬于護理文書范疇，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單均是護理文書。13.新入院患者體溫單的繪制，一般要求在入院后（）內完成A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時E.24小時答案：E分析：新入院患者體溫單應在入院后24小時內完成繪制。14.護理記錄單中，護理措施記錄的重點不包括（）A.病情觀察B.治療護理C.基礎護理D.患者的飲食喜好E.健康教育答案：D分析：護理措施記錄重點包括病情觀察、治療護理、基礎護理、健康教育等，患者飲食喜好不屬于護理措施記錄重點。15.下列關于護理文件保管的描述，錯誤的是（）A.護理文件應按規(guī)定妥善保存B.住院期間護理文件由病房負責保管C.出院后護理文件由病案室負責保管D.護理文件可以外借E.保管期限按國家有關規(guī)定執(zhí)行答案：D分析：護理文件嚴禁外借，需按規(guī)定妥善保存，住院期間由病房保管，出院后由病案室保管，有相應保管期限。二、多選題1.護理文件書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE分析：護理文件書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的基本原則。2.體溫單的繪制內容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.出入量答案：ABCDE分析：體溫單繪制內容有體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數等。3.護理記錄單的書寫要求有（）A.體現護理行為的科學性B.體現病情的動態(tài)變化C.體現護理措施的落實情況D.體現護患溝通的效果E.體現護士的主觀判斷答案：ABCD分析：護理記錄單書寫應客觀，避免主觀判斷，要體現護理行為科學性、病情動態(tài)變化、護理措施落實情況和護患溝通效果。4.醫(yī)囑的種類包括（）A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.重整醫(yī)囑E.停止醫(yī)囑答案：ABC分析：醫(yī)囑種類主要有長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑，重整醫(yī)囑和停止醫(yī)囑是醫(yī)囑處理的操作，不屬于醫(yī)囑種類。5.下列屬于護理文書的有（）A.入院護理評估單B.住院患者護理評估單C.手術護理記錄單D.危重患者護理記錄單E.健康教育記錄單答案：ABCDE分析：入院護理評估單、住院患者護理評估單、手術護理記錄單、危重患者護理記錄單、健康教育記錄單均屬于護理文書。6.護理文件書寫過程中，需要用紅筆書寫的有（）A.體溫單上的體溫B.醫(yī)囑單上的停止時間C.護理記錄單上的病情變化D.特別護理記錄單上的出入量E.體溫單上的脈搏答案：B分析：只有醫(yī)囑單上的停止時間用紅筆書寫，體溫、脈搏一般用藍黑或碳素墨水筆繪制，護理記錄單病情變化、特別護理記錄單出入量也用藍黑或碳素墨水筆書寫。7.護理記錄單中PIO格式的內容包括（）A.問題B.措施C.結果D.評估E.診斷答案：ABC分析：PIO格式內容為問題（P）、措施（I）、結果（O）。8.關于護理文件的保管，正確的是（）A.住院期間護理文件放于病區(qū)病案柜中B.出院后護理文件送病案室保存C.患者和家屬有權復印護理文件D.保管期限一般為10-30年E.任何人不得隨意涂改護理文件答案：ABCDE分析：以上關于護理文件保管的描述均正確。9.手術護理記錄單應記錄的內容有（）A.患者姓名、年齡、科別B.手術名稱、手術時間C.術中用藥、輸血情況D.手術過程中的護理措施E.術后患者返回病房的情況答案：ABCDE分析：手術護理記錄單需記錄患者基本信息、手術相關信息、術中用藥輸血情況、護理措施及術后返回病房情況等。10.下列屬于護理記錄單中病情觀察內容的有（）A.生命體征B.意識狀態(tài)C.癥狀表現D.皮膚情況E.心理狀態(tài)答案：ABCDE分析：護理記錄單病情觀察內容包括生命體征、意識狀態(tài)、癥狀表現、皮膚情況、心理狀態(tài)等。三、判斷題1.護理文件書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤分析：護理文件書寫應使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，不得使用鉛筆。2.體溫單上脈搏用紅“●”表示。（）答案：錯誤分析：體溫單上脈搏用紅“●”表示的是脈搏短絀時的心率，脈搏用紅“×”表示。3.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內，一般只執(zhí)行一次。（）答案：正確分析：符合臨時醫(yī)囑的特點。4.護理記錄單應體現以患者為中心的整體護理。（）答案：正確分析：護理記錄單書寫應體現整體護理理念，以患者為中心。5.長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時使用。（）答案：正確分析：長期備用醫(yī)囑有效期在24小時以上，必要時執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間限制。6.護理文件書寫中可以使用醫(yī)學術語的縮寫。（）答案：正確分析：在護理文件書寫中可以使用通用的醫(yī)學術語縮寫。7.新入院患者護理記錄應在入院后24小時內完成。（）答案：正確分析：新入院患者護理記錄需在入院24小時內完成。8.體溫單上大便次數記錄“E”表示灌腸后排便。（）答案：正確分析：體溫單上“E”表示灌腸后排便。9.醫(yī)囑處理時，應先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑。（）答案：錯誤分析：醫(yī)囑處理應先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑的說法錯誤，應先處理長期醫(yī)囑，再處理臨時醫(yī)囑。10.護理文書保管期限為5-10年。（）答案：錯誤分析：護理文書保管期限一般為10-30年。四、簡答題1.簡述護理文件書寫的重要意義。答案：護理文件書寫具有多方面重要意義。它是醫(yī)療工作的重要組成部分，反映患者病情發(fā)展變化和治療護理全過程，為醫(yī)療、教學、科研提供重要資料；是衡量醫(yī)院醫(yī)療護理管理水平的重要標志，體現護理質量和專業(yè)內涵；是確認護理行為是否正確、有無護理差錯的重要法律依據；是護患溝通的橋梁，體現護患關系的融洽程度；有助于護士對患者病情進行系統(tǒng)觀察和全面評估，提高護理質量。2.簡述體溫單的繪制方法。答案：體溫單繪制：體溫用藍筆繪制，口溫用藍“●”，腋溫用藍“×”，肛溫用藍“○”表示，相鄰兩次體溫用藍線相連；脈搏用紅“×”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏短絀時心率用紅“●”表示，兩者之間用紅線填滿；呼吸用藍筆以阿拉伯數字記錄在相應時間欄內；血壓、體重等按要求填寫在相應欄內；大便次數、出入量等也按規(guī)定記錄。3.簡述護理記錄單的書寫內容。答案：護理記錄單書寫內容包括患者一般信息，如姓名、年齡、診斷等；病情觀察情況，如生命體征、意識狀態(tài)、癥狀表現等；護理措施及執(zhí)行情況，如治療護理、基礎護理等；護理效果評價，如患者癥狀改善情況、對護理措施的反應等；護患溝通情況，如患者心理狀態(tài)、健康教育內容及效果等。4.簡述醫(yī)囑處理的注意事項。答案：醫(yī)囑處理注意事項：處理醫(yī)囑應及時、準確，先急后緩；認真核對醫(yī)囑內容，有疑問及時向醫(yī)生詢問；嚴格執(zhí)行查對制度，避免差錯；長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑處理方法正確；口頭醫(yī)囑僅在搶救或手術等緊急情況下使用，護士應復述一遍，確認無誤后執(zhí)行，搶救結束后6小時內請醫(yī)生補寫醫(yī)囑；醫(yī)囑執(zhí)行后應及時記錄執(zhí)行時間