借閱病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)病歷管理，規(guī)范病歷借閱行為，保障醫(yī)療信息安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本公司內(nèi)部涉及病歷借閱的所有部門、科室及人員，包括但不限于醫(yī)療、護(hù)理、行政、人事等相關(guān)崗位。3.基本原則病歷借閱應(yīng)遵循合法、合規(guī)、安全、保密的原則，確保病歷信息不被泄露、篡改或用于非醫(yī)療目的。二、病歷定義與范圍1.病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病歷范圍涵蓋患者的基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療過程、醫(yī)囑等全部醫(yī)療記錄。三、借閱流程1.借閱申請公司內(nèi)部人員因工作需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫《病歷借閱申請表》，詳細(xì)注明借閱目的、病歷類型（門急診病歷或住院病歷）、患者姓名、病歷號、預(yù)計(jì)借閱期限等信息。申請表需經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核簽字，確保借閱目的合理、合規(guī)。2.審批將填寫完整并經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審核的申請表提交至醫(yī)院病案管理部門。病案管理部門收到申請表后，對申請進(jìn)行審批。審批人員應(yīng)根據(jù)借閱目的、借閱期限等因素進(jìn)行綜合評估，決定是否批準(zhǔn)借閱申請。對于涉及重要患者或敏感信息的病歷借閱申請，可能需要更高級別的審批，如醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.借閱登記經(jīng)審批通過后，病案管理部門對借閱信息進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括借閱日期、借閱人姓名、所在部門、病歷號、病歷類型、借閱期限、審批意見等。同時(shí)，為每份借閱的病歷建立借閱檔案，記錄借閱過程中的相關(guān)信息。4.病歷發(fā)放病案管理部門根據(jù)借閱登記信息，從病歷存儲(chǔ)區(qū)域取出相應(yīng)病歷，交予借閱人。借閱人在領(lǐng)取病歷時(shí)，需在借閱登記冊上簽字確認(rèn)。5.借閱期限一般情況下，病歷借閱期限不得超過[X]個(gè)工作日。如有特殊情況需要延長借閱期限，借閱人應(yīng)提前向病案管理部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延長。延長后的借閱期限最長不得超過[X]個(gè)工作日。6.歸還借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷。歸還時(shí)，需確保病歷完整、無損壞、無遺失。病案管理部門在收到歸還的病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后在借閱登記冊上注明歸還日期，并將病歷歸還原存儲(chǔ)區(qū)域。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或遺失，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、借閱權(quán)限1.醫(yī)療人員借閱權(quán)限醫(yī)生因臨床診療需要，可借閱本科室及相關(guān)科室患者的病歷。借閱范圍包括門急診病歷和住院病歷。醫(yī)生借閱病歷時(shí)，需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)本科室主任審核簽字后，交病案管理部門審批。對于涉及疑難病癥、科研項(xiàng)目或教學(xué)需要的病歷借閱，醫(yī)生可申請跨科室借閱，但需經(jīng)相關(guān)科室主任同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2.護(hù)理人員借閱權(quán)限護(hù)士因護(hù)理工作需要，可借閱本科室患者的病歷。借閱范圍主要為住院病歷中的護(hù)理記錄部分。護(hù)士借閱病歷時(shí)，需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)本科室護(hù)士長審核簽字后，交病案管理部門審批。3.行政人員借閱權(quán)限行政人員因工作需要查閱病歷時(shí)，如涉及醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量管理、醫(yī)保審核等工作，可借閱相關(guān)病歷資料。行政人員借閱病歷時(shí)，需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)科審批通過后，交病案管理部門辦理借閱手續(xù)。4.其他人員借閱權(quán)限除上述醫(yī)療、護(hù)理、行政人員外，其他人員原則上不得借閱病歷。如有特殊情況需要借閱，如司法機(jī)關(guān)因辦案需要等，需按照相關(guān)法律法規(guī)辦理借閱手續(xù)。司法機(jī)關(guān)等外部單位借閱病歷時(shí)，需出具正式的協(xié)助調(diào)查函或法律文書，并按照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行審批。審批通過后，病案管理部門應(yīng)嚴(yán)格按照法律規(guī)定提供相關(guān)病歷資料，并做好記錄。五、借閱要求1.借閱人責(zé)任借閱人應(yīng)妥善保管所借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非借閱目的。在借閱期間，借閱人應(yīng)確保病歷的安全，防止病歷丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。如因借閱人保管不善導(dǎo)致病歷出現(xiàn)問題，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。借閱人應(yīng)按照規(guī)定的借閱期限歸還病歷，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理申請手續(xù)。2.病歷使用規(guī)范借閱人只能在規(guī)定的場所使用病歷，不得將病歷帶出醫(yī)院或其他非指定場所。借閱人在使用病歷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，不得擅自復(fù)印、拍照、傳播病歷內(nèi)容。如因工作需要復(fù)印病歷，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。借閱人不得對病歷進(jìn)行涂改、偽造、隱匿、銷毀等行為，確保病歷的真實(shí)性和完整性。3.歸還檢查病案管理部門在病歷歸還時(shí)，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)檢查。檢查內(nèi)容包括病歷是否完整、有無損壞、是否有涂改痕跡等。如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，病案管理部門應(yīng)及時(shí)與借閱人溝通，要求借閱人說明情況并采取相應(yīng)的處理措施。如借閱人無法說明原因或拒絕承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。六、保密規(guī)定1.保密責(zé)任所有參與病歷借閱管理的人員，包括病案管理人員、借閱人等，均應(yīng)承擔(dān)病歷信息保密責(zé)任。嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院的保密制度，不得向任何無關(guān)人員泄露病歷內(nèi)容。2.保密措施病案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的病歷存儲(chǔ)區(qū)域，確保病歷存放安全。存儲(chǔ)區(qū)域應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。對病歷借閱信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，借閱登記冊等相關(guān)資料應(yīng)妥善保管，防止信息泄露。在病歷借閱過程中，如涉及到患者隱私信息的傳遞，應(yīng)采取加密、密封等措施，確保信息安全。3.違規(guī)處理如發(fā)現(xiàn)任何人員違反病歷保密規(guī)定，泄露病歷信息，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、罰款、解除勞動(dòng)合同等。如因病歷信息泄露給患者造成損失的，醫(yī)院將依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追償。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院設(shè)立病歷借閱管理監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)科、病案管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門等相關(guān)人員組成。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對病歷借閱管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。監(jiān)督小組應(yīng)重點(diǎn)檢查借閱申請審批流程是否規(guī)范、借閱期限是否符合規(guī)定、病歷歸還情況是否正常、保密措施是否落實(shí)等方面。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，監(jiān)督小組應(yīng)及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改情況，確保問題得到妥善解決。2.考核辦法將病歷借閱管理工作納入醫(yī)院內(nèi)部考核體系，對各部門及相關(guān)人員的病歷借閱管理工作進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括借閱申請審批的及時(shí)性和準(zhǔn)確性、病歷借閱期限的遵守情況、病歷歸還的完整性、保密制度的執(zhí)行情況等方面。根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的部門和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。如因工作失誤給醫(yī)院造成損失的，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。八、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院定期組織病歷借閱管理相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括醫(yī)療、護(hù)理、行政等所有涉及病歷借閱的人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷借閱管理制度、借閱流程、保密規(guī)定、使用規(guī)范等方面的知識(shí)和技能。通過培訓(xùn)，使相關(guān)人員熟悉病歷借閱管理的各項(xiàng)要求，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。2.宣傳教育利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號等多種渠道，宣傳病歷借閱管理制度的重要性和相關(guān)規(guī)定。向患者及家屬宣傳病歷信息保密的意義，爭取患者及家屬對病歷管理工作的理解和支持。通過宣傳教育，營造良好的病歷管理氛圍，提高全體員工對病歷管理工作的重視程度