醫(yī)保雙通道用藥管理制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步提升醫(yī)療保障用藥保障水平，滿足參?；颊唛T診和住院的合理用藥需求，規(guī)范醫(yī)保雙通道用藥管理，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司涉及醫(yī)保雙通道用藥管理的相關(guān)部門、崗位及全體員工，包括但不限于采購部門、藥學(xué)部門、臨床科室、醫(yī)保辦等。（三）基本原則1.保障供應(yīng)原則確保醫(yī)保雙通道藥品的及時(shí)、足量供應(yīng)，滿足患者臨床治療需求。2.安全有效原則嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩行?，遵循臨床診療規(guī)范和藥品說明書合理用藥。3.合理使用原則規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，避免過度用藥、不合理用藥，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。4.醫(yī)?？刭M(fèi)原則在保障患者用藥權(quán)益的前提下，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用支出，防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失。二、雙通道用藥定義及目錄管理（一）雙通道用藥定義雙通道用藥是指臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的藥品，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足患者門診和住院的用藥需求。（二）雙通道用藥目錄管理1.目錄制定醫(yī)保部門定期發(fā)布醫(yī)保雙通道用藥目錄，公司根據(jù)目錄及時(shí)調(diào)整采購計(jì)劃和藥品配備。藥學(xué)部門結(jié)合臨床需求，對擬納入雙通道用藥目錄的藥品進(jìn)行評估，提出專業(yè)意見。臨床科室根據(jù)實(shí)際治療情況，反饋對雙通道用藥的需求和建議。2.目錄調(diào)整醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、藥品臨床使用情況、藥品價(jià)格變化等因素，適時(shí)調(diào)整雙通道用藥目錄。公司相關(guān)部門及時(shí)跟進(jìn)目錄調(diào)整信息，做好藥品采購、庫存管理、系統(tǒng)更新等工作。3.目錄維護(hù)建立雙通道用藥目錄動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，定期對目錄內(nèi)藥品的使用情況進(jìn)行分析評估。對于臨床使用量極少、療效不確切、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況的藥品，及時(shí)提出調(diào)出目錄的建議。三、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.準(zhǔn)入條件具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定。配備專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員，能夠?yàn)榛颊咛峁┖侠碛盟幹笇?dǎo)。建立完善的藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障。具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的條件，能夠準(zhǔn)確上傳藥品使用、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)。2.申請流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保部門提交雙通道用藥定點(diǎn)申請，填寫相關(guān)申請表，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、藥品配備情況、藥學(xué)人員資質(zhì)等資料。醫(yī)保部門對申請材料進(jìn)行審核，實(shí)地考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理、藥房設(shè)施、信息系統(tǒng)等情況。審核通過后，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，納入醫(yī)保雙通道用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。3.協(xié)議管理醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，明確雙通道用藥管理的相關(guān)條款，包括藥品配備、使用規(guī)范、醫(yī)保結(jié)算、信息報(bào)送等要求。定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙通道用藥管理情況進(jìn)行檢查評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。根據(jù)檢查評估結(jié)果，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，情節(jié)嚴(yán)重的取消其雙通道用藥定點(diǎn)資格。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.準(zhǔn)入條件取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，遵守國家藥品經(jīng)營管理法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定。配備專業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師或藥師，能夠?yàn)榛颊咛峁┯盟幾稍兒椭笇?dǎo)。具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的條件，能夠準(zhǔn)確上傳藥品銷售、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)。建立完善的藥品質(zhì)量管理體系，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障。2.申請流程零售藥店向醫(yī)保部門提交雙通道用藥定點(diǎn)申請，填寫相關(guān)申請表，提供藥店基本信息、藥品經(jīng)營范圍、人員資質(zhì)等資料。醫(yī)保部門對申請材料進(jìn)行審核，實(shí)地考察藥店的藥品陳列、儲(chǔ)存條件、信息系統(tǒng)等情況。審核通過后，醫(yī)保部門與零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，納入醫(yī)保雙通道用藥定點(diǎn)零售藥店管理。3.協(xié)議管理醫(yī)保部門與定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議中，明確雙通道用藥管理的相關(guān)條款，包括藥品銷售、醫(yī)保結(jié)算、信息報(bào)送、藥品質(zhì)量管理等要求。定期對定點(diǎn)零售藥店的雙通道用藥管理情況進(jìn)行檢查評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。根據(jù)檢查評估結(jié)果，對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行獎(jiǎng)懲，情節(jié)嚴(yán)重的取消其雙通道用藥定點(diǎn)資格。四、藥品采購與供應(yīng)管理（一）采購計(jì)劃制定1.需求分析藥學(xué)部門定期收集臨床科室的藥品使用數(shù)據(jù)，分析藥品使用趨勢和需求變化。結(jié)合醫(yī)保雙通道用藥目錄和臨床治療需求，預(yù)測藥品采購數(shù)量和品種。2.采購計(jì)劃編制根據(jù)需求分析結(jié)果，藥學(xué)部門編制藥品采購計(jì)劃，明確采購藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、采購時(shí)間等信息。采購計(jì)劃報(bào)采購部門審核，采購部門根據(jù)公司資金狀況、庫存情況等因素進(jìn)行綜合平衡，調(diào)整采購計(jì)劃。3.采購計(jì)劃審批采購計(jì)劃經(jīng)采購部門審核后，報(bào)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批。審批通過的采購計(jì)劃下達(dá)給采購部門組織實(shí)施。（二）采購渠道選擇1.供應(yīng)商資質(zhì)審核采購部門建立供應(yīng)商評估和選擇機(jī)制，對擬合作的供應(yīng)商進(jìn)行資質(zhì)審核。審核內(nèi)容包括供應(yīng)商的營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證、質(zhì)量保證體系、信譽(yù)等方面。2.采購渠道確定根據(jù)供應(yīng)商資質(zhì)審核結(jié)果，選擇優(yōu)質(zhì)、可靠的供應(yīng)商建立長期合作關(guān)系。優(yōu)先選擇通過藥品集中采購平臺(tái)采購的藥品，確保藥品質(zhì)量和價(jià)格合理。對于未納入集中采購平臺(tái)的藥品，通過合法合規(guī)的渠道進(jìn)行采購。（三）藥品驗(yàn)收與入庫1.驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)藥學(xué)部門制定藥品驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和流程，明確驗(yàn)收內(nèi)容和方法。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書、批準(zhǔn)文號、有效期、數(shù)量等。對驗(yàn)收合格的藥品，出具驗(yàn)收報(bào)告。2.入庫管理驗(yàn)收合格的藥品及時(shí)辦理入庫手續(xù)，按照藥品儲(chǔ)存條件分類存放。建立藥品庫存管理制度，定期盤點(diǎn)庫存，確保賬實(shí)相符。對庫存藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)補(bǔ)貨，避免藥品短缺。（四）藥品供應(yīng)保障1.配送管理與藥品配送企業(yè)簽訂配送協(xié)議，明確配送服務(wù)要求和責(zé)任。配送企業(yè)按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)和數(shù)量將藥品配送到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。建立配送跟蹤機(jī)制，及時(shí)掌握藥品配送情況，確保藥品按時(shí)供應(yīng)。2.應(yīng)急保障制定藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、藥品短缺等緊急情況。建立應(yīng)急藥品儲(chǔ)備制度，儲(chǔ)備一定數(shù)量的常用應(yīng)急藥品，確保在緊急情況下能夠及時(shí)調(diào)配使用。加強(qiáng)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)獲取應(yīng)急藥品的供應(yīng)信息，保障藥品供應(yīng)。五、藥品使用管理（一）處方管理1.處方開具臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范、藥品說明書等為患者合理開具雙通道用藥處方，注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息。嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，確保處方的合法性、規(guī)范性和合理性。對于超說明書用藥、特殊使用級抗菌藥物等情況，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批和備案。2.處方調(diào)劑藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)按照處方管理規(guī)定對處方進(jìn)行審核、調(diào)配、核對，確保調(diào)配的藥品準(zhǔn)確無誤。調(diào)劑人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對處方信息，對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通。調(diào)配好的藥品應(yīng)當(dāng)注明患者姓名、用法用量等信息，并向患者或其家屬進(jìn)行用藥交代。3.處方點(diǎn)評建立處方點(diǎn)評制度，定期對雙通道用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評。點(diǎn)評內(nèi)容包括處方的書寫規(guī)范性、用藥合理性、藥品費(fèi)用等方面。根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行分析整改，對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)教育和考核。（二）用藥監(jiān)測1.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)收集、報(bào)告雙通道用藥的不良反應(yīng)。藥學(xué)部門定期對藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行分析評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品安全隱患。對嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)藥品監(jiān)管部門和醫(yī)保部門。2.藥物治療監(jiān)測對于一些治療窗窄、個(gè)體差異大的雙通道用藥，開展藥物治療監(jiān)測工作。藥學(xué)部門根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，為臨床醫(yī)師調(diào)整用藥方案提供參考依據(jù)，確?；颊哂盟幇踩行А＃ㄈ┽t(yī)保報(bào)銷管理1.報(bào)銷政策執(zhí)行醫(yī)保辦負(fù)責(zé)宣傳和解讀醫(yī)保雙通道用藥報(bào)銷政策，確保醫(yī)務(wù)人員和患者知曉報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等規(guī)定。嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷政策為患者辦理雙通道用藥醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。2.報(bào)銷流程規(guī)范患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購買雙通道用藥后，按照醫(yī)保報(bào)銷流程進(jìn)行報(bào)銷申請。醫(yī)保辦對報(bào)銷申請進(jìn)行審核，審核通過后將報(bào)銷費(fèi)用支付給患者或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。建立醫(yī)保報(bào)銷臺(tái)賬，記錄報(bào)銷金額、報(bào)銷時(shí)間、報(bào)銷人員等信息，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。六、醫(yī)保結(jié)算與費(fèi)用管理（一）醫(yī)保結(jié)算1.結(jié)算方式定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等，具體結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)保政策和實(shí)際情況確定。2.結(jié)算流程定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送雙通道用藥醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、費(fèi)用明細(xì)等信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報(bào)送的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后按照結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用后，及時(shí)核對賬目，確保結(jié)算金額準(zhǔn)確無誤。（二）費(fèi)用管理1.醫(yī)保費(fèi)用控制建立醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對雙通道用藥醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控和分析。定期對醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找費(fèi)用增長原因，采取有效措施控制費(fèi)用不合理增長。對醫(yī)保費(fèi)用超支的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管，防止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員騙取醫(yī)?；鹦袨?。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，定期開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改處理。加強(qiáng)與醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。七、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)功能需求根據(jù)醫(yī)保雙通道用藥管理的業(yè)務(wù)需求，建設(shè)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。系統(tǒng)功能包括藥品目錄管理、采購管理、庫存管理、處方管理、醫(yī)保結(jié)算、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析、信息報(bào)送等模塊。2.系統(tǒng)對接醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和共享。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，確保藥品采購、銷售、醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務(wù)流程的信息化管理。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)各部門按照職責(zé)分工，及時(shí)準(zhǔn)確地將雙通道用藥管理相關(guān)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)更新，確保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.數(shù)據(jù)安全管理建立醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理制度，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等安全措施，保障數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)對信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓(xùn)，提高安全意識，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.統(tǒng)計(jì)報(bào)表編制定期編制雙通道用藥管理相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，包括藥品采購情況、使用情況、醫(yī)保結(jié)算情況、費(fèi)用分析等報(bào)表。統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整，能夠反映雙通道用藥管理工作的實(shí)際情況。2.數(shù)據(jù)分析利用對統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的問題和規(guī)律。為公司決策提供數(shù)據(jù)支持，優(yōu)化雙通道用藥管理流程，提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。八、監(jiān)督管理與考核評價(jià)（一）監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督公司內(nèi)部建立醫(yī)保雙通道用藥管理監(jiān)督機(jī)制，由醫(yī)保辦牽頭，定期對各部門的雙通道用藥管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括藥品采購、供應(yīng)、使用、醫(yī)保結(jié)算、信息管理等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.外部監(jiān)督接受醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門、衛(wèi)生健康部門等外部監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，積極配合監(jiān)管部門的工作。對監(jiān)管部門提出的問題和整改要求，及時(shí)落實(shí)整改措施，按時(shí)報(bào)送整改情況。（二）考核評價(jià)1.考核指標(biāo)設(shè)定制定醫(yī)保雙通道用藥管理考核評價(jià)指標(biāo)體系，包括藥品供應(yīng)保障、合理用藥、醫(yī)保費(fèi)用控制、信息管理等方面的指標(biāo)?？己酥笜?biāo)明確、量化，具有可操作性和可比性。2.考核評價(jià)方式定期對各部門的雙通道用藥管理工作進(jìn)行考核評價(jià)，考核方式包括日常檢查、定期抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。根據(jù)考核評價(jià)結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的部門和個(gè)人進(jìn)行批評教育和督促整改。九、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)管理1.培訓(xùn)計(jì)劃制定藥學(xué)部門、醫(yī)保辦等