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第一章總則

1.1目的...........................................................1-1

1.2適用范圍.....................................................1-1

1.3業(yè)務(wù)負責(zé)部門.................................................1-1

1.4分級防疫及應(yīng)變措施..........................................1-2

1.5設(shè)施...........................................................1-2

第二章院內(nèi)感染監(jiān)控

2.1院內(nèi)感染定義......................................................2-1

2.2院內(nèi)感染病例提報與查核...........................................2-1

2.3院內(nèi)感染病例統(tǒng)計分析.............................................2-1

2.4院內(nèi)感染群突發(fā)之處理.............................................2-1

第三章法定傳染病監(jiān)控

3.1法定傳染病之定.................................................3-1

3.2法定傳染病之范圍...............................................3-1

3.3法定傳染病病例報告.............................................3-1

3.4法定傳染病之隔離措施...........................................3-2

3.5消毒與滅菌......................................................3-2

3.6解除隔離時機...................................................3-2

第四章重點醫(yī)療設(shè)施監(jiān)控

4.1重點監(jiān)控范圍................................................4-1

4.2重點監(jiān)控內(nèi)容................................................4-1

4.3異常案例之處理..............................................4-1

第五章抗生素使用監(jiān)控

5.1抗生素監(jiān)控范圍................................................5-1

5.2抗生素使用監(jiān)控...................................................5-1

5.3抗生素敏感性監(jiān)控.................................................5-1

第六章感染管制相關(guān)規(guī)定及作業(yè)標準訂定

6.1感染管制作業(yè)制度之訂定...........................................6-1

6.2感染防治作業(yè)標準之訂定...........................................6-1

第七章感染管制教育訓(xùn)練

7.1訓(xùn)練對象、內(nèi)容及主辦部門......................................7-1

7.2訓(xùn)練及考核.....................................................7-1

第八章懲處.....................................................8-1

第九章附則.....................................................9-1

本作業(yè)準則參考「醫(yī)院嬲管理辦法」、「中華人美共和國傳財防治法J、F0院

解瞅蝴辦nw員卻密臉、的建物脈淵旨導(dǎo)原則」、「醫(yī)用蟒消

規(guī)笆、「圓粒氣凈（七徵嬲范j麟令訂定。

法令名稱公告單位施行日期

醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部2006年

中華人民共和國傳染病防治法國務(wù)院2004年

《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信

衛(wèi)生部2006年

息報告管理工作規(guī)范》

《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理

衛(wèi)生部2005年

辦法》

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范衛(wèi)生部2009年

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范衛(wèi)生部2009年

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部2004年

醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范衛(wèi)生部2012年

醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范衛(wèi)生部2012年

(3)各部科(處)：

A.負責(zé)部科感染管制作業(yè)標準之設(shè)(修)訂。

B.傳染個案之發(fā)現(xiàn)及提報。

C.人員感染管制執(zhí)行之督核。

D.工作人員之教育訓(xùn)練及評核。

E.訂定部科感染管制監(jiān)測作業(yè)與改善監(jiān)控。

F.每月匯整感染管制監(jiān)控結(jié)果與檢討改善。

G.部科群突發(fā)或院外發(fā)生感染相關(guān)事件時自主稽核、檢討、改善及后續(xù)追

蹤。

(4)緊急動員組織：

當遇到特殊群突發(fā)事件，無法經(jīng)由現(xiàn)有組織架構(gòu)解決時，感染管制委員會

主席應(yīng)向院長報告，醫(yī)政組視實際規(guī)模啟動防疫因應(yīng)系統(tǒng)、組織指揮中心

及緊急應(yīng)變小組并提報總執(zhí)行長核備。

1.4分級防疫及應(yīng)變措施

為避免疫情擴散及使緊急動員系統(tǒng)之啟動有遵循之依據(jù)，感染管制小組應(yīng)就

不同疾病、感染癥、傳染途徑，依疫情發(fā)生之規(guī)模及嚴重度，設(shè)定防疫動員

級數(shù)，啟動時機、解除時機、通報路徑及緊急因應(yīng)措施，經(jīng)感染管制委員會

審查后呈準實施，以維護員工安全及提高醫(yī)療照護質(zhì)量。

1.5設(shè)施

為避免傳染病群突發(fā)及疾病跨區(qū)擴散，空間及相關(guān)動線規(guī)劃應(yīng)依防疫隔離動

線規(guī)劃作業(yè)要點，實施各項隔離動線管制。必要時，應(yīng)依感染擴散狀況實施

分區(qū)、分層或分棟隔離醫(yī)療照護及醫(yī)、病分道之隔離措施。

感染管制作業(yè)辦法1-22013年12月26日第1次修訂

第二章院內(nèi)感染監(jiān)控

2.1院內(nèi)感染定義

院內(nèi)感染系指病人因感染的病原體或其毒素而導(dǎo)致的局部或全身不良反應(yīng)，

且這項感染在入院時未發(fā)生或未處于潛伏期階段。

2.2院內(nèi)感染病例提報與查核

（1）感染管制委員會應(yīng)依院內(nèi)感染之種類逐一訂定各種感染定義、判定基

準及判定流程，以為查核提報感染案例之依據(jù)。

（2）感染管理科應(yīng)定期派員至病房查核并提報院內(nèi)感染病例。

（3）主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有院內(nèi)感染病例時，除應(yīng)采取必要防范措施以避免發(fā)生

交互傳染發(fā)生外，并應(yīng)主動立即填寫「院內(nèi)感染個案提報表」向感染

管制小組提報。

2.3院內(nèi)感染病例統(tǒng)計分析

（1）感染管制小組應(yīng)匯總院區(qū)內(nèi)之全部院內(nèi)感染案例，并每周、月定期統(tǒng)計

全院及各部門院內(nèi)感染發(fā)生之狀況。

（2）感染管制委員會應(yīng)每月比較全院各科、各病房院內(nèi)感染件數(shù)、感染發(fā)生

率，感染部位及菌株件數(shù)（發(fā)生率）以掌握院內(nèi)感染動態(tài)，并提醫(yī)療質(zhì)量

審議委員會報告，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全

院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

（3）感染管制小組應(yīng)每年對院內(nèi)感染個案提報正確性進行調(diào)查，調(diào)查樣本量

應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%,漏報率應(yīng)低于20%。

2.4院內(nèi)感染群突發(fā)之處理

（1）病房護理長發(fā)現(xiàn)感染群突發(fā)或懷疑感染有流行趨勢時\應(yīng)即采取必要

隔離措施，并報告病房主任及感染管制小組處理。

（2）當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，主治醫(yī)師應(yīng)及時向感染管制小組報告，感

染管制人員發(fā)現(xiàn)或接獲院內(nèi)感染病例增加訊息時，應(yīng)于24小時內(nèi)了

解感染病例之狀況，若經(jīng)證實為感染群突發(fā)，則應(yīng)于接獲訊息2小時內(nèi)

報告感染管制委員會主席及醫(yī)政組，感染管制委員會主席經(jīng)呈報院長

后，應(yīng)于2小時內(nèi)報告昌平區(qū)衛(wèi)生局。

（3）感染管制人員自例行查核作業(yè)或分析報表如發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例有異常增

加及懷疑有感染流行時，應(yīng)即報告感染管制委員會主席采取必要調(diào)查及

處理措施。

（4）經(jīng)證實有感染群突發(fā)時，感染管制委員會主席應(yīng)即召開臨時會議，由相

關(guān)人員組成調(diào)查小組，對可能發(fā)生原因進行調(diào)查并研訂必要防治措

施。如懷疑感染與院內(nèi)人員、環(huán)境、器材或設(shè)備有直接關(guān)聯(lián)時，應(yīng)即

采取檢體送檢以供鑒定參考。

感染管制作業(yè)辦法2-12013年12月26膜1次修I丁

（5）感染群突發(fā)案件經(jīng)調(diào)查且有效防治后，為防范類似案件再度發(fā)生，既

管制委員會應(yīng)與有關(guān)部門檢討現(xiàn)行作業(yè)之缺失并擬具改善對策’必要時

應(yīng)檢討修改相關(guān)之作業(yè)標準或制度。

2013年12月26日第1次修訂

感染管制作業(yè)辦法2-2

第三章法定傳染病監(jiān)控

3.1法定傳染病之定義

本辦法所稱法定傳染病為「傳染病防治法」所稱之傳染病。

3.2法定傳染病之范圍

依「傳染病防治法」所稱傳染病如下；法令規(guī)定如有變更，應(yīng)依其規(guī)定辦理。

（1）甲類傳染?。菏笠?、霍亂。

（2）乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、

人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型

腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷

寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布

魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

（其中傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感及肺炭疽為乙類按

甲類管理的傳染?。?/p>

（3）丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、

麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍

亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

（4）發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病人，應(yīng)當在五日內(nèi)作出明確診斷。

3.3法定傳染病病例報告

（1）各類傳染病報告時限及其治療需要。

A.感染管制小組接到甲類和乙類按甲類管理傳染病的疫情報告或者發(fā)

現(xiàn)傳染病暴發(fā)、流行時，應(yīng)當立即（指2小時內(nèi)）報告昌平區(qū)疾控

中心。

B.甲類及乙類中按甲類管理的傳染?。▊魅拘苑堑湫头窝住⒎翁烤?、人

感染高致病性禽流感）和脊灰、不明原因肺炎、新發(fā)生傳染病，應(yīng)于2

小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報；AFP（急性遲緩性麻痹）病例應(yīng)于12小時內(nèi)進

行網(wǎng)絡(luò)直報；其他乙類、丙類傳染病應(yīng)當于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。

（2）各單位若發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時;應(yīng)立即通知主治醫(yī)師及感染管

制小組，以立即處理及執(zhí)行相關(guān)防疫措施。

（3）由檢驗證實或直接以臨床癥狀診斷判定之傳染病及須委托院外專責(zé)機

構(gòu)檢驗證實之疑似傳染病例，應(yīng)由醫(yī)師填報「中華人民共和國傳染病報

告卡」，拂&3.3（1）中的規(guī)定時限內(nèi)通報感染管制小組轉(zhuǎn)報昌平區(qū)疾

控中心。

（4）對于法定傳染病，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥為保密，不得將就診者及其家屬的姓

名、住址和個人病史公開。

感染管制作業(yè)辦法3-12013年12月26日第1次修訂

3.4法定傳染病之隔離措施

（1）醫(yī)院不具備傳染病救治能力時應(yīng)協(xié)助轉(zhuǎn)院。

（2）對于接受隔離治療病患，依疾病傳染特性與途徑，采取正確的防護措

施，傳染途徑分為標準防護措施、空氣傳播防護措施、飛沫傳播防護

措施、接觸傳染防護措施等隔離之措施。

（3）醫(yī)師診治病患或檢驗尸體發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病，應(yīng)立即開立醫(yī)囑

指示實行必要之感染管制措施。

（4）對于罹患傳染病之住院病患應(yīng)隔離治療至不具傳染性或出院為止，對

于罹患疑似傳染病之病患，應(yīng)俟檢驗或診斷確定非傳染病或不具傳染

性時始得終止隔離。

（5）隔離治療之病患應(yīng)盡量減少床位之異動，并視情況需要就相鄰床位、

病房區(qū)、樓層、棟別予以凈空或管制，以避免感染。

3.5消毒與滅菌

（1）曾接觸傳染病病患之體液、分泌物、排泄物及其它可能具傳染性之物

品、被服、用具應(yīng)依規(guī)定輸送及消毒，必要時焚毀之。

（2）傳染病患于出院后，其原入住之病室設(shè)施及使用過之運輸工具應(yīng)經(jīng)消

毒處理后始得使用。醫(yī)療物品、設(shè)備及器械應(yīng)依規(guī)定消毒與滅菌，必

要時得予丟棄。

（3）因患鼠疫、霍亂和炭疽病、傳染性非典型性肺炎死亡的病人遺體，由

治療病人的醫(yī)療單位負責(zé)消毒處理.，處理后應(yīng)當立即火化。患病毒性

肝炎、傷寒和副傷寒、艾滋病、白喉、炭疽、脊髓灰質(zhì)炎死亡的病人

遺體，由治疔病人的醫(yī)療單位或者當?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)消毒處理后火化。

（4）有關(guān)傳染病病原體污染的污水、污物、糞便之處理，應(yīng)依中華人民共

和國傳染病防治法實施辦法辦理。

3.6解除隔離時機

（1）甲類傳染病病人、病原攜帶者全部治愈，乙類傳染病病人、病原攜帶

者得到有效的隔離治療；病人遺體得到嚴格消毒處理。

（2）污染的物品及環(huán)境已經(jīng)過消毒等衛(wèi)生處理；有關(guān)病媒昆蟲、染疫動物

基本消除。

（3）暴發(fā)、流行的傳染病病種，經(jīng)過最長潛伏期后，未發(fā)現(xiàn)新的傳染病病

人，疫情得到有效的控制。

感染管制作業(yè)辦法3-22013年12月26日第1次修訂

第四章重點醫(yī)療設(shè)施監(jiān)控

4.1重點監(jiān)控范圍

（1）本院各種飲用水、透析液、調(diào)劑室、嬰兒室、營養(yǎng)飲食供應(yīng)部門之各

種設(shè)施及調(diào)制供應(yīng)藥劑或食品皆屬之。

（2）凡執(zhí)行侵入性檢查及治療單位之設(shè)施、設(shè)備及其重復(fù)使用之醫(yī)療器

材，均為接受監(jiān)控之范圍。

（3）醫(yī)院應(yīng)每季度對手術(shù)室、重癥監(jiān)護室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病

房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點

部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。

4.2重點監(jiān)控內(nèi)容

（1）各重點醫(yī)療設(shè)施之管理單位主管應(yīng)定期稽查其標準操作流程及注意重

點，并做成記錄歸檔存查；感染管制小組需定期會同醫(yī)政組稽查其執(zhí)

行狀況。

（2）重點醫(yī)療設(shè)施之監(jiān)控項目、負責(zé)取樣部門、取樣頻率、數(shù)量、方法及

監(jiān)控標準等由感染管制委員會另訂之。

（3）負責(zé)取樣部門應(yīng)依取樣時間及方法抽取樣品，送檢驗部門進行檢驗。

（4）檢驗部門應(yīng)將檢驗報告分別送交取樣部門及感染管制小組做為監(jiān)控成

效評估之參考。

（5）感染管制小組應(yīng)定期將重點醫(yī)療設(shè)施監(jiān)控執(zhí)行結(jié)果提感染管制委員會

報告，并提醫(yī)療質(zhì)量審議委員會報告。

4.3異常案例之處理

（1）各項作業(yè)感染管制小組每三個月應(yīng)實際檢核一次，經(jīng)檢驗判定未符監(jiān)

控標準之單位或項目，施予必要防治或改善措施后，負責(zé)取樣部門應(yīng)

再次取樣送檢，以做為防治改善成效之評估參考工

（2）經(jīng)連續(xù)二次檢驗均未符監(jiān)控標準之單位或項目，應(yīng)立即報告感染管制

主席處理，必要時并由感染管制小組調(diào)查異常原因及研訂必要感控措

施與改善對策。

感染管制作業(yè)辦法4-12013年12月26日第1次修訂

第五章抗生素使用監(jiān)控

5.1抗生素監(jiān)控范圍

凡病患使用抗生素之種類、用量及細菌對抗生素之敏感性變化等之監(jiān)控與

管理均屬之。

5.2抗生素使用監(jiān)控

（1）藥劑科及感染管制委員會應(yīng)參考疾病別、藥物動力學(xué)、細菌敏感度及

抗藥性試驗等數(shù)據(jù)訂定「抗生素使用指南」并建議抗生素最適用量。

（2）臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗

結(jié)果，嚴格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

（3）感染管制小組就每月各類抗生素用量之消長情形與院內(nèi)感染菌株、件

數(shù)、比例等進行分析，以監(jiān)控抗生素之使用。

（4）感染管制小組應(yīng)監(jiān)測抗生素使用量及手術(shù)前預(yù)防性抗生素使用合宜

性，如發(fā)現(xiàn)抗生素使用量及用藥時間異常增加情形時，應(yīng)即調(diào)查異常

使用案例，必要時進行病歷審查，發(fā)掘異常原因，并提報感染管制委

員會檢討改善抗生素用藥之措施。

（5）感染管制小組應(yīng)對抗感染藥物應(yīng)用率進行統(tǒng)計，住院患者抗菌藥物使

用率不超過60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,急診患者抗

菌藥物處方比例不超過40%,抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天

40DDDs以下。

（6）感染管制小組應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測

和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素金黃色葡

萄球菌（VRSA）及耐萬古霉素腸球菌（VRE）等）的監(jiān)測，以控制抗感

染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

5.3抗生素敏感性監(jiān)控

（1）臨床檢驗科每三個月應(yīng)制作細菌對抗生素之敏感性試驗統(tǒng)計報表送感

染管制委員會，另制作半年報表與年度報表提供臨床醫(yī)師參考。

（2）感染管制委員會應(yīng)比較各類抗生素對院內(nèi)感染細菌敏感度之變化趨

勢，分析其對病患治療可能造成之影響，以提供臨床醫(yī)師參考，必要

時檢討變更抗生素之使用管制方式。

感染管制作業(yè)辦法5-12013年12月26日第1次修訂

第六章感染管制相關(guān)規(guī)定及作業(yè)標準訂定

6.1感染管制作業(yè)制度之訂定

（1）凡直接診治病患或負責(zé)提供醫(yī)療材料、器械、被服之清洗、消毒作業(yè)、

飲食制作供應(yīng)、環(huán)境、衛(wèi)生工程維護等部門均應(yīng)就如何預(yù)防院內(nèi)感染

之無菌技術(shù)、洗手、消毒、清潔、運送、廢棄物處理、人員管制及隔

離措施等項，訂定其相關(guān)感染管制作業(yè)規(guī)范，以避免發(fā)生感染事故。

（2）各部門在訂定各項工作規(guī)范時，應(yīng)依感染管制委員會訂定之各項感染

管制制度與規(guī)定設(shè)定其工作規(guī)范。

（3）各部門之工作規(guī)范每年應(yīng)定期檢討修訂，涉及感染管制相關(guān)規(guī)定者應(yīng)

提報感染管制委員會審議。

6.2感染防治作業(yè)標準之訂定

（1）各醫(yī)療相關(guān)部門應(yīng)將可能發(fā)生院內(nèi)感染之各項處置或操作技術(shù)，例如隔

離作業(yè)、洗手、動靜脈留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿、內(nèi)視鏡檢查、各類病房之清

潔、消毒及廢棄物之處理等，會同感染管制委員會研訂其標準作.業(yè)程

序與操作技術(shù)：制成操作規(guī)范，必要時并制成影片，以便于教學(xué)訓(xùn)練。

（2）各醫(yī)療相關(guān)部門主管應(yīng)定期查核其單位人員對前項技術(shù)執(zhí)行情形，并

做成紀錄存查。

（3）各標準作業(yè)程序與操作技術(shù)應(yīng)提交感染管制委員會審議，經(jīng)院長核準

后實施。

感染管制作業(yè)辦法6-12013年12月26日第1次修訂