成都市重癥病例管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)成都市重癥病例的規(guī)范化管理，提高重癥醫(yī)療救治水平，保障患者醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于成都市行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重癥病例的管理工作。（三）基本原則1.以人為本原則：始終將患者的生命安全和健康放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的重癥醫(yī)療服務(wù)。2.科學(xué)規(guī)范原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，規(guī)范重癥病例的診療流程、質(zhì)量控制、信息管理等工作。3.分級負(fù)責(zé)原則：明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重癥病例管理中的職責(zé)，實(shí)行分級管理、分級救治。4.協(xié)同合作原則：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及與相關(guān)部門的協(xié)同合作，形成重癥病例管理合力。二、重癥病例定義與分類（一）定義重癥病例是指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，或存在嚴(yán)重并發(fā)癥，對生命構(gòu)成威脅的病例。（二）分類根據(jù)病情嚴(yán)重程度和救治需求，將重癥病例分為以下幾類：1.一類重癥病例：病情極其危急，生命體征不穩(wěn)定，需要立即進(jìn)行高級生命支持和多器官功能支持治療的病例。2.二類重癥病例：病情嚴(yán)重，存在重要臟器功能障礙，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和針對性治療的病例。3.三類重癥病例：病情相對較重，有潛在病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，需要密切觀察和適當(dāng)治療的病例。三、重癥病例報(bào)告與評估（一）報(bào)告1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立重癥病例報(bào)告制度，臨床醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)符合重癥病例定義的患者后，應(yīng)當(dāng)及時填寫《成都市重癥病例報(bào)告表》，并在規(guī)定時間內(nèi)上報(bào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)科或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)對病例進(jìn)行初步審核，確認(rèn)無誤后，在[具體時間]內(nèi)上報(bào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理部門。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)對上報(bào)的重癥病例進(jìn)行匯總分析，定期向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括重癥病例的數(shù)量、病種分布、病情轉(zhuǎn)歸等情況。（二）評估1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立重癥病例評估小組，由重癥醫(yī)學(xué)科、相關(guān)臨床科室專家以及護(hù)理人員組成。評估小組應(yīng)當(dāng)在接到重癥病例報(bào)告后[具體時間]內(nèi)對病例進(jìn)行全面評估。2.評估內(nèi)容包括患者的病情嚴(yán)重程度、生命體征、臟器功能、治療效果、預(yù)后等情況。評估小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的治療方案，并確定患者的重癥病例分類。3.對于一類重癥病例，評估小組應(yīng)當(dāng)立即組織多學(xué)科會診，制定搶救方案，并安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)治療。對于二類和三類重癥病例，評估小組應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，明確治療目標(biāo)和措施，并定期進(jìn)行評估調(diào)整。四、重癥病例救治（一）救治原則1.遵循早期、規(guī)范、個體化的救治原則，積極采取有效的治療措施，挽救患者生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，充分發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)科、相關(guān)臨床科室、護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及藥劑、檢驗(yàn)、影像等部門的專業(yè)優(yōu)勢，共同做好重癥病例的救治工作。3.注重患者的基礎(chǔ)疾病治療，積極控制原發(fā)疾病，預(yù)防和治療并發(fā)癥，提高患者的整體治療效果。（二）救治流程1.接診：醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科或相關(guān)科室接到重癥患者后，應(yīng)當(dāng)立即開通綠色通道，優(yōu)先進(jìn)行救治。接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，并迅速進(jìn)行必要的輔助檢查，明確診斷，制定初步治療方案。2.轉(zhuǎn)運(yùn)：對于需要轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥醫(yī)學(xué)科或其他科室進(jìn)一步治療的患者，應(yīng)當(dāng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前做好充分準(zhǔn)備，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)當(dāng)配備必要的搶救設(shè)備和藥品，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并密切觀察患者病情變化。3.重癥監(jiān)護(hù)治療：患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案。治療方案應(yīng)當(dāng)包括呼吸支持、循環(huán)支持、臟器功能保護(hù)、營養(yǎng)支持、感染控制等措施。4.專科治療：對于需要?？浦委煹闹匕Y病例，重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)及時與相關(guān)臨床科室溝通協(xié)作，邀請專科醫(yī)師會診，共同制定治療方案。?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)定期對患者進(jìn)行查房，指導(dǎo)治療工作。5.康復(fù)治療：在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科或相關(guān)科室進(jìn)行康復(fù)治療，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。（三）救治質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立重癥病例救治質(zhì)量控制制度，定期對重癥病例的救治質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。檢查評估內(nèi)容包括治療方案的合理性、醫(yī)療技術(shù)操作的規(guī)范性、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等方面。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立重癥病例救治質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、重癥醫(yī)學(xué)科主任、相關(guān)臨床科室主任等組成。質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)定期對重癥病例的救治情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，提高重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保重癥病例的救治質(zhì)量。五、重癥病例監(jiān)測與隨訪（一）監(jiān)測1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立重癥病例監(jiān)測制度，對重癥病例的病情變化、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄在病歷中。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對重癥病例監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，評估治療效果，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整治療方案。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門。3.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立全市重癥病例監(jiān)測信息平臺，收集、匯總、分析全市重癥病例監(jiān)測數(shù)據(jù)，為制定重癥醫(yī)療救治政策和措施提供依據(jù)。（二）隨訪1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出院的重癥病例進(jìn)行隨訪，了解患者的康復(fù)情況、生活質(zhì)量以及是否存在并發(fā)癥等問題。隨訪時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和康復(fù)情況確定，一般不少于[具體時間]。2.隨訪方式可以采用電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪等形式。隨訪內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥情況等。隨訪結(jié)果應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄在病歷中。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行處理，并為患者提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。對于需要進(jìn)一步治療的患者，應(yīng)當(dāng)及時安排復(fù)診或住院治療。六、重癥病例信息管理（一）信息收集1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確、完整地收集重癥病例的基本信息、診療信息、監(jiān)測信息、隨訪信息等。信息收集應(yīng)當(dāng)遵循合法、安全、真實(shí)、完整的原則。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立重癥病例信息管理制度，明確信息收集的流程、責(zé)任人和時間要求。信息收集人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行操作，確保信息的質(zhì)量。（二）信息錄入與存儲1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將收集到的重癥病例信息及時錄入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，并進(jìn)行備份存儲。信息錄入應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，確保信息的一致性和完整性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，定期將重癥病例信息上傳至全市重癥病例監(jiān)測信息平臺。上傳信息應(yīng)當(dāng)包括患者的基本信息、診療信息、監(jiān)測信息、隨訪信息等。（三）信息使用與共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守信息安全管理規(guī)定，保護(hù)患者的隱私和信息安全。未經(jīng)患者同意，不得擅自泄露患者的重癥病例信息。2.衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)部門可以根據(jù)工作需要，依法依規(guī)使用重癥病例信息。信息使用應(yīng)當(dāng)遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，不得用于商業(yè)目的或其他非法用途。3.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立重癥病例信息共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與相關(guān)部門之間的信息共享與協(xié)同合作。信息共享應(yīng)當(dāng)遵循安全、保密、可控的原則，確保信息的合理使用。七、人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)定期組織開展重癥病例管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)護(hù)人員的重癥醫(yī)療救治水平。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定重癥病例管理培訓(xùn)計(jì)劃，對本機(jī)構(gòu)的管理人員、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、重癥病例診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理、信息管理、溝通協(xié)作等方面。3.培訓(xùn)方式可以采用集中授課、專題講座、病例討論、模擬演練、在線學(xué)習(xí)等形式。培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高培訓(xùn)效果。（二）考核1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立重癥病例管理考核制度，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥病例管理工作進(jìn)行考核評估?？己藘?nèi)容應(yīng)當(dāng)包括重癥病例報(bào)告、評估、救治、監(jiān)測、隨訪、信息管理等方面。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立重癥病例管理考核機(jī)制，對本機(jī)構(gòu)的管理人員、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期考核?？己私Y(jié)果應(yīng)當(dāng)與績效掛鉤，激勵醫(yī)護(hù)人員積極參與重癥病例管理工作。3.考核方式可以采用理論考試、技能操作考核、病歷質(zhì)量檢查、患者滿意度調(diào)查等形式?？己藨?yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確?？己私Y(jié)果的客觀公正。八、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)督1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥病例管理工作的監(jiān)督檢查，定期組織開展專項(xiàng)檢查和不定期抽查。監(jiān)督檢查內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括重癥病例管理相關(guān)制度的落實(shí)情況、救治質(zhì)量、信息管理、人員培訓(xùn)與考核等方面。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全投訴舉報(bào)機(jī)制，受理對醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥病例管理工作的投訴舉報(bào)。對投訴舉報(bào)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。3.對于違反本辦法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)給予警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等處罰；對相關(guān)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對