DRG付費分組管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療資源利用效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)國家醫(yī)保局關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革的總體要求，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)所有開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等。（三）基本原則1.科學(xué)合理原則分組方案應(yīng)基于疾病的臨床特征、治療方法、資源消耗等因素，采用科學(xué)的分類方法進(jìn)行制定，確保分組的合理性和準(zhǔn)確性。2.客觀公正原則分組過程應(yīng)遵循客觀、公正的原則，不受任何主觀因素的影響，確保分組結(jié)果能夠真實反映不同疾病的醫(yī)療服務(wù)成本和資源消耗情況。3.動態(tài)調(diào)整原則隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的變化以及醫(yī)保政策的調(diào)整，分組方案應(yīng)適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，以保證其適應(yīng)性和有效性。4.信息共享原則建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門之間的信息共享機(jī)制，確保分組數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳遞和及時更新，為DRG付費工作的順利開展提供支持。二、分組方案（一）分組依據(jù)1.主要診斷依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD），對患者的主要疾病診斷進(jìn)行分類，作為分組的核心依據(jù)。2.其他診斷考慮患者的其他診斷信息，進(jìn)一步細(xì)化分組，以反映疾病的復(fù)雜程度和治療需求。3.治療方式根據(jù)患者接受的主要治療方式，如手術(shù)、非手術(shù)治療等，對分組進(jìn)行調(diào)整。4.醫(yī)療資源消耗綜合考慮患者住院期間的醫(yī)療費用、住院天數(shù)、藥品使用、檢查檢驗項目等醫(yī)療資源消耗情況，確保分組能夠準(zhǔn)確反映不同疾病的成本差異。（二）分組方法采用基于大數(shù)據(jù)分析和臨床專家經(jīng)驗相結(jié)合的方法進(jìn)行分組。具體步驟如下：1.數(shù)據(jù)收集收集本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病例數(shù)據(jù)，包括患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等。2.數(shù)據(jù)清洗對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，去除重復(fù)、錯誤、不完整的數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量。3.特征提取從清洗后的數(shù)據(jù)中提取主要診斷、其他診斷、治療方式、醫(yī)療資源消耗等特征信息。4.聚類分析運(yùn)用聚類算法對提取的特征信息進(jìn)行聚類分析，將相似的病例歸為同一組。5.專家論證組織臨床專家對聚類結(jié)果進(jìn)行論證，根據(jù)臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識對分組進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，確保分組方案符合臨床實際情況。6.分組命名為每個分組賦予唯一的名稱，名稱應(yīng)簡潔明了，能夠反映該組疾病的主要特征。（三）分組數(shù)量及層級根據(jù)本地區(qū)疾病譜和醫(yī)療服務(wù)特點，確定DRG分組數(shù)量為[X]組，分為[X]個主要大類，每個大類下再細(xì)分若干亞組。具體分組層級如下：1.主要診斷大類根據(jù)國際疾病分類的主要章節(jié)，將疾病分為若干主要診斷大類，如內(nèi)科疾病、外科疾病、婦產(chǎn)科疾病、兒科疾病等。2.亞組在主要診斷大類的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的具體診斷、治療方式、醫(yī)療資源消耗等因素，進(jìn)一步細(xì)分亞組。亞組是DRG付費的基本核算單元。（四）分組編碼為每個DRG分組賦予唯一的編碼，編碼應(yīng)遵循國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的編碼規(guī)則。編碼由[X]位數(shù)字組成，前[X]位表示主要診斷大類編碼，中間[X]位表示亞組編碼，最后[X]位為校驗碼。三、分組管理（一）分組維護(hù)1.定期評估醫(yī)保部門定期對DRG分組方案進(jìn)行評估，根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，及時發(fā)現(xiàn)分組方案中存在的問題和不足。2.數(shù)據(jù)監(jiān)測建立數(shù)據(jù)監(jiān)測機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的住院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)測，分析分組數(shù)據(jù)的分布情況、費用變化趨勢等，為分組維護(hù)提供數(shù)據(jù)支持。3.專家論證組織臨床專家、醫(yī)保專家、統(tǒng)計專家等對分組維護(hù)工作進(jìn)行論證，根據(jù)專家意見對分組方案進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。4.分組更新根據(jù)評估和論證結(jié)果，適時對DRG分組方案進(jìn)行更新，確保分組方案的科學(xué)性、合理性和適應(yīng)性。（二）分組應(yīng)用1.醫(yī)保付費醫(yī)保部門按照DRG分組對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算，根據(jù)各分組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，計算醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)得的醫(yī)保基金支付金額。2.醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將DRG分組作為醫(yī)療質(zhì)量控制的重要工具，通過對不同分組病例的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析，查找醫(yī)療服務(wù)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施加以改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)療資源管理DRG分組可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源管理提供參考依據(jù)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化診療流程，提高資源利用效率。4.績效評價醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將DRG分組相關(guān)指標(biāo)納入績效考核體系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、資源利用等方面進(jìn)行綜合評價，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平和管理效率。（三）分組爭議處理1.爭議提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對DRG分組結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保部門提出書面申請，并提供相關(guān)證據(jù)材料。2.爭議受理醫(yī)保部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的爭議申請后，應(yīng)及時受理，并組織相關(guān)專家進(jìn)行審核。3.爭議審核專家審核組根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)材料，結(jié)合分組方案的制定原則和方法，對爭議分組進(jìn)行審核。審核過程中，可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供進(jìn)一步的補(bǔ)充材料或進(jìn)行現(xiàn)場核查。4.爭議處理結(jié)果反饋醫(yī)保部門根據(jù)專家審核結(jié)果，在規(guī)定時間內(nèi)將爭議處理結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如維持原分組結(jié)果，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明理由；如調(diào)整分組結(jié)果，應(yīng)明確新的分組信息。四、數(shù)據(jù)管理（一）數(shù)據(jù)采集1.數(shù)據(jù)來源醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時、準(zhǔn)確地采集住院病例數(shù)據(jù)，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)保部門指定的數(shù)據(jù)平臺。數(shù)據(jù)來源包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、檢驗檢查系統(tǒng)等。2.數(shù)據(jù)內(nèi)容采集的數(shù)據(jù)內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息、住院天數(shù)等。診斷信息應(yīng)按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）進(jìn)行編碼，治療信息應(yīng)詳細(xì)記錄主要治療方式、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等，費用信息應(yīng)包括藥品費用、診療費用、檢查檢驗費用、耗材費用等。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量控制1.數(shù)據(jù)錄入審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)保部門在接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)后，應(yīng)進(jìn)行再次審核，對發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題及時反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行修改。2.數(shù)據(jù)一致性檢查醫(yī)保部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢查，包括診斷編碼與疾病名稱的一致性、治療方式與費用明細(xì)的一致性等。對不一致的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實和修正。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量評估建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估指標(biāo)體系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行量化評估。評估結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核掛鉤，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。（三）數(shù)據(jù)安全管理1.安全制度建設(shè)醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度，明確數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、使用、共享等環(huán)節(jié)的安全責(zé)任和操作規(guī)程。2.安全技術(shù)措施采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)安全技術(shù)手段，如加密技術(shù)、訪問控制技術(shù)、防火墻技術(shù)等，保障數(shù)據(jù)的安全存儲和傳輸。對涉及患者隱私的數(shù)據(jù)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的加密處理，防止數(shù)據(jù)泄露。3.人員安全管理加強(qiáng)對數(shù)據(jù)管理人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能。對涉及數(shù)據(jù)管理的關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的背景審查和權(quán)限管理，防止內(nèi)部人員違規(guī)操作導(dǎo)致數(shù)據(jù)安全事故。4.應(yīng)急處置預(yù)案制定數(shù)據(jù)安全應(yīng)急處置預(yù)案，明確數(shù)據(jù)安全事件發(fā)生時的應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對數(shù)據(jù)安全事件的能力。五、費用結(jié)算（一）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定1.歷史數(shù)據(jù)分析醫(yī)保部門根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史住院費用數(shù)據(jù)，結(jié)合DRG分組情況，對不同分組的醫(yī)療費用進(jìn)行分析，確定各分組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。2.成本核算考慮醫(yī)療服務(wù)成本、物價指數(shù)、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀瑢Ω鞣纸M的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本核算，確保支付標(biāo)準(zhǔn)能夠合理反映醫(yī)療服務(wù)價值。3.動態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療費用變化、醫(yī)保政策調(diào)整等因素進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次。調(diào)整過程中，應(yīng)充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保專家、患者代表等各方意見。（二）費用結(jié)算方式1.預(yù)付費制醫(yī)保部門按照DRG分組對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行預(yù)付費制，即在每個結(jié)算周期開始前，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的服務(wù)量和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先撥付一定金額的醫(yī)?；鹱鳛轭A(yù)付款。2.年終清算年終時，醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的住院醫(yī)療費用進(jìn)行清算。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的各分組病例數(shù)量和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，計算應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~，與預(yù)付款進(jìn)行對比，多退少補(bǔ)。3.質(zhì)量保證金為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)保部門可從預(yù)付款中預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金。年終清算時，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，對質(zhì)量保證金進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量方面存在問題，醫(yī)保部門可扣減部分質(zhì)量保證金。（三）費用結(jié)算流程1.數(shù)據(jù)上傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個結(jié)算周期結(jié)束后，應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時將本周期內(nèi)的住院病例數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.費用審核醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點審核病例的分組準(zhǔn)確性、費用合理性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實。3.費用結(jié)算醫(yī)保部門根據(jù)審核結(jié)果，按照DRG分組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和費用結(jié)算方式，計算應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鸾痤~，并在規(guī)定時間內(nèi)完成費用結(jié)算。4.結(jié)果反饋醫(yī)保部門將費用結(jié)算結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有異議，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保部門進(jìn)行再次審核和處理。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.日常監(jiān)測醫(yī)保部門建立日常監(jiān)測機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費執(zhí)行情況進(jìn)行實時監(jiān)測，包括分組數(shù)據(jù)質(zhì)量、費用控制情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。2.專項檢查定期開展專項檢查，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費工作進(jìn)行全面檢查，重點檢查分組管理、數(shù)據(jù)上傳、費用結(jié)算、醫(yī)療質(zhì)量等方面存在的問題。3.違規(guī)處理對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，醫(yī)保部門按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括拒付違規(guī)費用、扣減質(zhì)量保證金、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。情節(jié)嚴(yán)重的，移交相關(guān)部門依法處理。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理1.組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立DRG付費工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本機(jī)構(gòu)的DRG付費工作，明確各部門職責(zé)分工，確保工作順利開展。2.培訓(xùn)宣傳加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的DRG付費知識培訓(xùn)，提高其對分組方案、醫(yī)保政策、費用控制等方面的認(rèn)識和理解。同時，向患者宣傳DRG付費政策，爭取患者的理解和支持。3.內(nèi)部考核建立健全內(nèi)部