醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)活動(dòng)，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國(guó)境內(nèi)依法設(shè)立的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵守法律法規(guī)，遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，不得損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益和他人合法權(quán)益。2.風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同，合理分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，確保在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行賠付。3.保障權(quán)益原則以保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制化解醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療秩序。二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的定義與范圍（一）定義醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中因過(guò)失造成患者人身?yè)p害，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。（二）范圍1.醫(yī)療事故因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。2.醫(yī)療差錯(cuò)雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為，給患者造成一定人身?yè)p害后果的醫(yī)療行為。3.其他依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任包括但不限于在醫(yī)療活動(dòng)中因告知義務(wù)履行不當(dāng)、醫(yī)療器械缺陷等原因?qū)е禄颊呷松頁(yè)p害的情形。三、參保主體與參保方式（一）參保主體1.各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。2.經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員。（二）參保方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為投保人，為其全體醫(yī)務(wù)人員集體投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。2.醫(yī)務(wù)人員個(gè)人參保在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的情況下，醫(yī)務(wù)人員也可以以個(gè)人名義參保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。四、保險(xiǎn)合同的簽訂與管理（一）保險(xiǎn)合同的簽訂1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照公平、公正、公開的原則，通過(guò)招標(biāo)等方式選擇具有良好信譽(yù)和償付能力的保險(xiǎn)公司簽訂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同。2.保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利義務(wù)、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、賠償限額、保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)期限、理賠程序等條款。（二）保險(xiǎn)合同的管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同的管理，建立保險(xiǎn)合同檔案，妥善保管保險(xiǎn)合同文本、理賠記錄等相關(guān)資料。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)定期對(duì)保險(xiǎn)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)和支持。3.在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，如有需要變更合同條款、延長(zhǎng)保險(xiǎn)期限等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。五、保險(xiǎn)費(fèi)的繳納與管理（一）保險(xiǎn)費(fèi)的繳納1.保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、業(yè)務(wù)量、風(fēng)險(xiǎn)狀況等因素合理確定。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定的時(shí)間和方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)，確保保險(xiǎn)合同的有效性。（二）保險(xiǎn)費(fèi)的管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全保險(xiǎn)費(fèi)管理制度，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納、使用等情況進(jìn)行記錄和核算。2.保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)?？顚Ｓ?，不得挪作他用。如有結(jié)余，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用；如有不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)足。六、理賠程序與管理（一）理賠程序1.報(bào)案醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提供相關(guān)證明材料。2.受理保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理，并對(duì)報(bào)案材料進(jìn)行審核。3.調(diào)查保險(xiǎn)公司根據(jù)需要對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極配合。4.定損保險(xiǎn)公司根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任進(jìn)行定損。5.理賠保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行理賠，將賠償款支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者（根據(jù)合同約定）。（二）理賠管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全理賠管理制度，規(guī)范理賠流程，確保理賠工作的順利進(jìn)行。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)理賠管理，提高理賠效率，確保賠償款及時(shí)、足額支付。3.在理賠過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)通過(guò)協(xié)商、仲裁或訴訟等方式解決。七、風(fēng)險(xiǎn)管理與監(jiān)督（一）風(fēng)險(xiǎn)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解風(fēng)險(xiǎn)。（二）監(jiān)督1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)情況的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法參保，規(guī)范理賠行為。2.保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督管理，確保保險(xiǎn)公司依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)。八、信息共享與交流（一）信息共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立信息共享機(jī)制，及時(shí)交換醫(yī)療糾紛處理、理賠等相關(guān)信息。2.衛(wèi)生健康行政部門、保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息共享，共同推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的健康發(fā)展。（二）交流與合作1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)交流與合作，共同開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、糾紛調(diào)解等工作。2.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)協(xié)會(huì)等組織開展學(xué)術(shù)研究和經(jīng)驗(yàn)交流，不斷完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。九、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照本辦法規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的，由衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，處警告，并可處一定數(shù)額的罰款。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)活動(dòng)中存在弄虛作假、騙取保險(xiǎn)金等違法行為的，由衛(wèi)生健康行政部門依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）保險(xiǎn)公司的法律責(zé)任1.保險(xiǎn)公司未按照本辦法規(guī)定履行保險(xiǎn)責(zé)任的，由保險(xiǎn)監(jiān)管部門責(zé)令改正，逾期不改正的，處一定數(shù)額的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可吊銷其經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證。2.保險(xiǎn)公司在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)活動(dòng)中存在欺詐、誤導(dǎo)等違法行為的，由保險(xiǎn)監(jiān)管部門依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）其他相關(guān)人員的法律責(zé)任對(duì)在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)活動(dòng)中違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的其他相關(guān)人員，依法給予相應(yīng)的處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。十