兵團醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強兵團醫(yī)療保險醫(yī)師服務管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務行為，保障參保人員合法權益，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家及兵團有關法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在兵團轄區(qū)內，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策，對醫(yī)保醫(yī)師進行管理。2.誠信服務原則：醫(yī)師應誠實守信，為參保人員提供優(yōu)質、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。3.動態(tài)考核原則：建立健全醫(yī)保醫(yī)師考核機制，實行動態(tài)管理，激勵醫(yī)師規(guī)范醫(yī)療行為。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構負責組織本機構醫(yī)師申請醫(yī)保醫(yī)師資格。申請醫(yī)師應填寫《兵團醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》，并提交以下材料：醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復印件；醫(yī)師職業(yè)道德承諾書。2.定點醫(yī)療機構對申請材料進行初審，初審合格后報兵團醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）審核。（二）資格審核1.經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構報送的申請材料進行審核，審核內容包括醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)情況、職業(yè)道德等。2.經(jīng)審核符合條件的醫(yī)師，由經(jīng)辦機構授予醫(yī)保醫(yī)師資格，并發(fā)放《兵團醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。（三）資格有效期醫(yī)保醫(yī)師資格有效期為[X]年。有效期滿前[X]個月，醫(yī)師應向所在定點醫(yī)療機構提出延續(xù)申請，經(jīng)定點醫(yī)療機構初審、經(jīng)辦機構審核合格后，予以延續(xù)。三、醫(yī)保醫(yī)師職責與義務（一）職責1.熟悉并遵守醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項管理制度，按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務。2.認真核對參保人員身份，確保醫(yī)療服務記錄準確、完整，為參保人員提供的醫(yī)療服務符合醫(yī)療保險規(guī)定的診療項目、藥品目錄和醫(yī)療服務設施標準。3.因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得誘導、強迫參保人員住院或分解住院。4.及時、準確上傳參保人員就醫(yī)信息，配合經(jīng)辦機構做好醫(yī)療保險費用結算等工作。（二）義務1.向參保人員宣傳醫(yī)療保險政策，解答參保人員關于醫(yī)療保險方面的疑問。2.接受經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的管理與監(jiān)督，積極配合開展醫(yī)療保險服務質量考核等工作。3.發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為，應及時向定點醫(yī)療機構或經(jīng)辦機構報告。四、醫(yī)保醫(yī)師服務規(guī)范（一）診療服務規(guī)范1.嚴格執(zhí)行首診負責制，對參保人員的病情進行認真檢查、診斷和治療，不得推諉、拒診。2.按照臨床診療指南、技術操作規(guī)范等開展診療活動，確保醫(yī)療質量和安全。3.合理使用醫(yī)療服務設施，不得超標準、超范圍使用。（二）醫(yī)療費用控制規(guī)范1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準，不得使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施套取醫(yī)療保險基金。2.控制醫(yī)療費用不合理增長，嚴格掌握藥品、診療項目的適應癥和使用劑量，不得過度醫(yī)療。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.認真書寫門診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書，做到內容完整、準確、清晰，記錄及時。2.醫(yī)療文書應如實反映參保人員的病情、檢查、診斷、治療等情況，不得偽造、篡改。五、醫(yī)保醫(yī)師考核管理（一）考核主體1.經(jīng)辦機構負責組織對醫(yī)保醫(yī)師的年度考核工作。2.定點醫(yī)療機構協(xié)助經(jīng)辦機構做好醫(yī)保醫(yī)師考核的具體實施工作。（二）考核內容1.醫(yī)療保險政策法規(guī)執(zhí)行情況，包括是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療規(guī)范等。2.醫(yī)療服務行為，如診療合理性、服務態(tài)度等。3.醫(yī)療費用控制情況，如是否存在超標準收費、分解住院等違規(guī)行為。4.醫(yī)療文書書寫質量。5.參保人員滿意度。（三）考核方式1.日常考核：定點醫(yī)療機構對醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督檢查，記錄考核情況。2.年度考核：經(jīng)辦機構根據(jù)日?？己饲闆r、參保人員投訴舉報等，對醫(yī)保醫(yī)師進行年度綜合考核。年度考核采取評分制，滿分為[X]分。（四）考核結果1.考核結果分為優(yōu)秀（[X]分及以上）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）三個等次。2.對考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎勵；對考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，繼續(xù)享受醫(yī)保醫(yī)師資格；對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機構將暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月，暫停期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務。暫停期滿后，經(jīng)重新考核合格的，恢復其醫(yī)保醫(yī)師資格；經(jīng)重新考核仍不合格的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。六、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.違反醫(yī)療保險政策法規(guī)，如超目錄范圍用藥、診療，分解住院等。2.偽造、篡改醫(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險基金。3.誘導、強迫參保人員住院或進行不必要的檢查、治療。4.不認真核對參保人員身份，導致醫(yī)療費用誤結算。5.其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于違規(guī)情節(jié)較輕的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機構將給予警告，并責令其限期整改。2.對于違規(guī)情節(jié)較重的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機構將暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月至[X]年，暫停期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務，同時追回違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療保險費用，并按照違規(guī)金額的[X]倍處以罰款。3.對于違規(guī)情節(jié)嚴重、構成犯罪的醫(yī)保醫(yī)師，移交司法機關依法處理。（三）申訴處理醫(yī)保醫(yī)師對違規(guī)處理結果有異議的，可在接到處理通知之日起[X]個工作日內，向經(jīng)辦機構提出申訴。經(jīng)辦機構應在接到申訴后[X]個工作日內進行復查，并將復查結果告知醫(yī)保醫(yī)師。七、醫(yī)保醫(yī)師信息管理（一）信息采集經(jīng)辦機構負責建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，采集醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、資格信息、考核信息、違規(guī)信息等。（二）信息更新1.醫(yī)保醫(yī)師基本信息發(fā)生變更的，應及時向所在定點醫(yī)療機構報告，定點醫(yī)療機構審核后報經(jīng)辦機構更新。2.醫(yī)保醫(yī)師考核結果、違規(guī)處理結果等信息，由經(jīng)辦機構及時更新至醫(yī)保醫(yī)師信息庫。（三）信息查詢與共享1.定點醫(yī)療機構可查詢本機構醫(yī)保醫(yī)師的相關信息，用于內部管理。2.經(jīng)辦機構可根據(jù)工作需要，向其他相關部門提供醫(yī)保醫(yī)師信息，實現(xiàn)信息共享。八、監(jiān)督管理（一）經(jīng)辦機構監(jiān)督1.經(jīng)辦機構定期對定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師服務管理情況進行檢查，檢查內容包括醫(yī)保醫(yī)師資格管理、服務規(guī)范執(zhí)行、考核管理等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)辦機構及時下達整改通知，要求定點醫(yī)療機構限期整改。（二）定點醫(yī)療機構內部監(jiān)督1.定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)保醫(yī)師內部管理制度，加強對醫(yī)保醫(yī)師的日常管理和監(jiān)督。2.定期對醫(yī)保醫(yī)師進行培訓，提高醫(yī)保醫(yī)師的政策水平和服務能力。（三）社會監(jiān)