簡陽瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院

麻醉科常用麻醉技術操作規(guī)范

麻醉措施與選擇

原則上應根據(jù)醫(yī)師的技術水平(包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)

師)、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術條件來選擇，務

必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應注意麻

醉質(zhì)量和學科發(fā)展趨勢。

(-)全麻分類和全麻藥物

1、全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜

脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的

復合應用，取長補短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副

反應，使麻醉愈加安全、平穩(wěn)。按復合方式的不一樣分為：

靜脈復合麻醉、靜吸復合麻醉。近年又發(fā)展了不一樣麻醉措

施的復合，如復合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范圍,

如全麻復合硬膜外阻滯。

2、全身麻醉的實行原則

[1]除門診短小手術等實行單純靜脈麻醉外，全身麻醉

均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實行。

[2]復合麻醉時，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間

互相作用口勺特點，病情和手術規(guī)定，合理選擇麻醉藥物。

[3]精確判斷麻醉深度根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時間、

劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對手術的J

反應綜合鑒定麻醉深度。

[4]在滿足全麻的基本規(guī)定前提下，優(yōu)化復合用藥，原則

上應盡量減少用藥種類。

[5J保持氣道暢通和氧供，維持正常的氧合和通氣。

[6J必須具有性能良好的麻醉機（按照檢查程序認真進行

性能檢查），全套插管用品和吸痰吸引設備。有條件醫(yī)院應配

置有可靠日勺呼吸機和呼吸參數(shù)監(jiān)測日勺麻醉機。還應配置可靠

時吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報警裝置。

[7J全麻監(jiān)測a、基本監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓、心率、心電

圖、脈搏氧飽和度等。b、特殊病人，應具有直接動脈壓、

中心靜脈壓、血糖和血氣分析血生化。c、全麻監(jiān)測還應包

括：尿量、呼吸、體溫、呼吸末C02監(jiān)測。

[8J特殊病人的全麻用藥選擇：a、肝腎功能受損病人的

麻醉宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉

藥如異丙酚、咪哇安定、阿曲庫鏤、維庫浪鐵、異氟酸、地

氟醴等。b、顱腦外科手術麻醉選擇對顱內(nèi)壓影響小時靜脈

麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟酸。

后顱凹、腦干手術，宜用異丙酚維持麻醉并保留呼吸。

3、基礎麻醉：運用某些藥物使病人進入一類似睡眠（但

非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎麻醉。重要用于不合作小兒，為

全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好日勺基礎。一般常用氯|

胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來也將咪嗖安定、異丙酚用于

基礎麻醉。注意：術前已經(jīng)有呼吸道部分梗阻或克制，飽胃、

腸梗阻患兒，基礎麻醉可不用，一般狀況差者減量。②基

礎麻醉：重要用于不合作的J小兒，常用氯胺酮4~6mg/kg

肌注，假如在基創(chuàng)麻醉加局麻下完畢短小手術，可與小劑量

鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪Img/kg或氟哌咤O.O5~O.lmg/kg復合肌

注，也可復合安定0.2mg/kg肌注。如已開放靜脈者，應以

靜脈用藥為首選。

常用藥：1.氯胺酮4~6mg/kg肌注，2?8min入睡，維

持20~30min,重要用于不合作小兒，進入手術室，為開放

靜脈和其他麻醉建立基礎?？膳c小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪

lmg/kg或氟哌利多0.05~0.lmg/kg復合肌注。2.假如靜脈開

放后,為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉50mg/kg,或

氯胺酮1?2mg/kg靜注，或異丙酚2?4mg/kg/h持續(xù)靜注，

但要注意給氧，監(jiān)測呼吸和SpO2的變化。

廣，異氟醴不引起痙攣性腦電圖變化，也不增長顱內(nèi)壓，是

顱腦手術很好H勺麻醉藥之一。七氟酸、地氟酸價格較高，尤

其像地氟酸揮發(fā)罐價格昂貴，尚未廣泛應用。N20由于氣源

問題，也未能普及。

②靜脈全麻藥：氯胺酮2mg/kg、羥丁酸鈉50~80mg/kg、咪

喋安定0.1?0.2mg/kg、異丙酚1.5?2mg/kg,單獨應用劑量宜

偏大,兩藥合用時應減量。③肌松藥：琥珀膽堿0.6?

lmg/kg（氣管插管），維庫澳鉉或潘庫演錢0.08?0.1mg/kg,作

用維持40min左右，追加量為初量日勺1/3?1/2。

[2].麻醉誘導：誘導措施的I選擇取決于病情和預期的I氣道

管理問題（如誤吸危險、插管困難或氣道不暢）。對氣道處理

困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常

采用靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復合誘導。A靜脈

全麻藥：硫噴妥鈉3?5mg/kg,異丙酚1.0?2mg/kg,氯

胺酮2mg/kg、咪唾安定0.1?0.2mg/kg,依托咪酯0.2?

0.3mg/kg,羥丁酸鈉50?80mg/kg等。單獨應用時劑量稍

偏大，兩藥合用時，均應減量。B肌松劑：維庫澳鏤O.lmg

/kg,阿曲庫錢0.5mg/kg,哌庫濱胺O.lmg/kg,潘庫溟

鏤O.lmg/kg,琥珀膽堿l.5~2mg/kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥:

芬太尼2~4ug/kg,（心血管手術麻醉時8~10ug/kg）

①氯胺酮2mg/kg+羥丁酸鈉50-100mg/kgo②咪噗安定

0.2mg/kg或異丙酚2mg/kg+芬太尼2~4ug/kg+肌松藥。③

安定+氯胺酮+肌松藥

注意：2歲如下小兒慎用芬太尼。

[3].麻醉維持：當病人處在足夠的麻醉深度時就進入維持期,

重點是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采用三類藥物

復合應用，如：①異丙酚2?6mg/(kg*h),芬太尼2ug/

(kg*h),維庫澳錢(潘庫濱鉉或哌庫濱鉉)0.05?O.lmg/

(kg*h)；②咪理安定0.1?0.2mg/(kg*h)o②、③方案中

芬太尼和肌松劑用量同方案①；③氟哌咤0.05-0.1mg/

(kg*h);

⑷.麻醉機和氣管插管：

①全麻器械：a＞麻醉環(huán)路：體重VlOkg小朋友，選用半

緊閉麻醉機或T型管系統(tǒng)(見附注)；體重＞10kg小朋友可

應用循環(huán)緊閉麻醉機，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回

路。b、貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml,1歲以上用1000ml

貯氣囊。c、面罩：選擇有最小無效腔H勺面罩，最佳用透明的

塑料或硅膠面罩。d、口腔通氣道e、喉鏡：一般選用小號鏡

片，新生兒可選用直鏡片。f、氣管導管選擇。

(附注：T型管系統(tǒng)(Ayre's低體重幼兒裝置)：長處是

構造簡樸，呼吸阻力小，無效腔小。缺陷是氣道干燥，不易

加深麻醉。只合用于新生兒、嬰兒中。5歲如下無合適小兒

麻醉機的狀況。新鮮氣流量=2?2.5X分鐘通氣量時可基本消

除反復吸入，改良Ayre's法可用于嬰兒開胸手術。）

②氣管插管注意事項：a、選擇合適口勺氣管導管b、嬰幼

兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔展現(xiàn)漏斗型，插管

如遇阻力，應選擇小一號導管。c、插管后檢查兩肺呼吸音與

否均等，當予以15?20cmH20正壓通氣時，無套囊導管周

圍容許有輕度氣體漏出。d、導管應牢固固定，體位變動后,

應再作兩肺聽診，以防導管滑出、扭曲或誤入一側支氣管。

③呼吸管理（控制呼吸及機械通氣）：a、呼吸頻率：嬰兒

及新生兒36次/分；1?5歲：25?30次/分；6?9歲：20~

25次/分；10―12歲：18—20次/分。b、潮氣量：新生兒6ml/kg,

嬰兒8?10ml/kg,小兒10ml/kgoc、吸/呼比：1：1.5或1：

2od、吸氣壓：7~15cmH2Ooe、長時間機械通氣需監(jiān)測

動脈血氣，根據(jù)成果調(diào)整呼吸參數(shù)。

④麻醉清醒期處理：a、拔管指征：肌力基本恢復：自主

呼吸正常，呼吸互換量滿意，潮氣量>8ml/kg,吸入空氣時

SaO2>90%,PaO2>80mmHg,PaCO2<45mmHgo下列狀

況必須完全清醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術病例

防止嘔吐返流；③新生兒。b、拔管時須充足清理口咽分泌

物。拔管后體位取側俯臥位或肩下墊薄枕、頭偏向一側，以

防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道暢通。

6、靜吸復合麻醉

①麻醉誘導同靜脈復合麻醉。

②麻醉維持：i、靜脈-吸入復合麻醉：以靜脈復合麻醉

為主，補充吸入N20、安氟酸、異氟酸、七氟酸或地氟醛維

持麻醉，是目前國內(nèi)常用的措施之一。ii、吸入麻醉：靜脈

誘導后以N20(60?70%)?02(30?40%)和一種揮發(fā)性吸入麻

醉藥如異氟酸或安氟酸維持麻醉，并在此基礎以上予以肌松

藥。iii、吸入-靜脈復合麻醉;在吸入麻醉日勺基礎上輔以靜脈

麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。

7、全身麻醉復合硬膜外麻醉：胸內(nèi)手術，如食道、

肺、縱膈;胸壁手術;上腹部如賁門、胃、復雜膽道、肝臟、

胰腺，十二指腸、脾臟等手術應用全身麻醉復合硬膜外麻醉。

全身麻醉有助于維護呼吸道暢通，保證氧供及控制呼吸，硬

膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術后鎮(zhèn)痛(PCEA),

兩種措施H勺聯(lián)合應用可以優(yōu)勢互補，近幾年來，臨床已廣泛

應用。

(1)操作常規(guī)

①根據(jù)手術切口中點選擇硬膜外阻滯穿刺點。

②局部麻醉藥一般可選1%利多卡因和/或0.25%布比卡因

混合液，內(nèi)加1：20萬腎上腺素。試驗量3ml,誘導劑量共

為5?8mL確定阻滯平面后即可行全麻誘導插管，術中可根

據(jù)麻醉深淺追加局麻藥。（Guedel在仔細觀測了乙醛誘導的

病人反應后確定麻醉的I“分期”或“分級”，現(xiàn)代麻醉藥的J

誘導非常迅速，以至于所描述的各個階級（期）一般不可截然

分開日勺。不過對于這些期的劃分可以提供某些有用的術語來

描述從清醒到麻醉的整個過程，并為臨床麻醉提供安全和警

惕的信號。）

③靜脈全麻誘導，依次予以鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完畢

氣管插管，接麻醉機控制呼吸，機械通氣或手控。術中可間

斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或持續(xù)給藥維持麻醉。

④術后鎮(zhèn)痛。手術結束在硬膜外導管拔除之前注入嗎啡

2mg（稀釋2?4ml）或保留硬膜外導管接鎮(zhèn)痛泵。

（2）注意事項

①麻醉前準備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉

禁忌癥者不適合選用。

②全麻誘導時劑量酌減，否則易導致嚴重的低血壓，甚至

休克。

（二）部位麻醉：在合理應用基礎麻醉或輔助藥的狀況下,

小兒也可以部位麻醉下進行手術。但麻醉管理不能忽視，應

備麻醉機及急救用品。

1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生對應

脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能臨時消失，又稱脊

椎麻醉，簡稱腰麻。

[1]、適應證與禁忌證①適應證：下腹部、盆腔、肛門會

陰部及下肢手術。②禁忌證：休克、血容量局限性、嚴重

水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴重高血壓、高顱壓、腦

膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者

應視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應視為相

對禁忌癥。

[2]、麻醉前準備

①術前禁食、禁水6小時。

②人室前肌注苯巴比妥鈉0」克或安定10毫克。

③準備好急救器具及藥物。

[3]、操作措施

①體位：取側臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術臺邊緣

并與手術臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢

不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。肛門會陰部手術亦可

取坐位，如“鞍麻”。

②穿刺點：一般選擇腰3?4或腰2?3,最高不得超過

腰2?3,以免損傷脊髓。兩側骼崎最高點H勺連線與脊柱相交

處相稱于腰3?4棘突間隙或腰4棘突。

③穿刺措施：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾

椎，兩側至腋后線，然后檢查腰穿針與針芯與否匹配。在所

選擇日勺穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固

定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進針，依次經(jīng)皮膚、皮下組

織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進針，第一次

阻力消失表達針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表達針入蛛

網(wǎng)膜下腔，抽去針芯見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。

也可使用側入穿刺法，在棘突間隙中點旁開1.5cm處穿刺，

穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準棘突間孔方向進

針，經(jīng)黃韌帶、便脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。此法合用

于韌帶鈣化日勺老年人，棘突間隙不清日勺肥胖者或直入法穿刺

失敗H勺病人。然后將配制好H勺局麻藥液緩慢注入，一般10~

30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復蓋穿刺點，患者緩慢的

改平臥位。

④調(diào)整平面:影響麻醉平面H勺原因諸多，如體位、用藥劑量、

濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細、

斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。

其措施是根據(jù)體位調(diào)整，針刺皮膚試痛后和觀測運動神經(jīng)麻

痹狀況來進行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面

越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度

時，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。

⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量

A、普魯卡因重比重液普魯卡因粉劑150mg,用腦脊液稀

釋后加入0.1%腎上腺素0.2ml合計3m1（腦脊液比重為1.006）

B、地卡因重比重液1%地卡因、1（）%葡萄糖液和3%麻黃

堿各1ml,配制成1：1：1溶液

C、布比卡因重比重液0.5%或0.75%布比卡因2ml（分別

為10mg或15mg加入10%葡萄糖液0.8ml、0.1%腎上腺素

0.2ml合計3mlo

[4]、意外與并發(fā)癥的防止及處理

①低血壓：重要由于對應區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過

高和病人心血管代償功能較差所致。處理措施：加緊輸液速

度，吸氧，麻黃素10mgiv,合并心率減慢阿托品O.3mg、O.5mg

ivo

②呼吸克制：麻醉平面超過T4甚至更高，導致肋間肌麻

痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼

吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應立即氣管插

管人工呼吸，同步支持循環(huán)。

③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸克制引起腦缺血缺氧或手術牽

拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進所致。處理：吸氧、糾正低血壓。

內(nèi)臟牽拉反應應予哌替咤25mg、50mgiv；或胃復安10mg

/氟哌利多2.5mgIV,

④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏

所致，后者系化學藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭

痛，絕對臥床，靜脈補液，初期進食和飲水。必要時予以鎮(zhèn)

靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛予以對癥

處理，合并白細胞增高、體溫增高，頸項強直等腦膜刺激癥

狀者應加大抗生素劑量。

⑤尿貯留：由于支配膀胱日勺神經(jīng)恢復較晚或術后疼痛所

致。處理：予以針炙、引導排尿，必要時導尿。

[5]、監(jiān)測：麻醉期間應加強對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀

測，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術

結束后，麻醉平面退至T6如下才能送回病房。

2.舐管麻醉（舐管腔阻滯）:將局麻藥液注入舐管腔內(nèi)以阻滯

舐神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運動功能臨時消失，稱舐管阻滯。

由于舐管腔容量大，輕易發(fā)生毒性反應及阻滯不全，在成年

人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下

肢手術仍有應用價值。

[1]適應證與禁忌證：肛門和會陰部手術、膀胱鏡檢查、

宮腔鏡手術等為適應癥。舐裂孔畸形、、血液凝固異常、脊

膜膨出、血容量明顯減少和穿刺部位感染等應視為禁忌。

[2]麻醉前準備：同硬膜外麻醉。

[3]操作

①體位：患者側臥位或俯臥位。

②定位：在尾椎骨上方3?4cm處，兩舐骨角之間有一三

角形凹陷，即為舐裂孔。舐裂孔中心與兩骼后上棘互相連線,

呈等邊三角形，可作為定位的參照。

③穿刺措施：在舐裂孔中央局部浸潤麻醉。用16G或18G

粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進

針，穿破舐尾韌帶有類似黃韌帶落空感。注入鹽水無阻力，

迅速注氣無皮下氣腫，進針深度成年人3?4cm,小兒約1.5~

2cm,回吸無血液及腦脊液即可注入求驗量4?5ml。5分鐘

后觀測無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，持續(xù)用

藥。

④常用藥物及濃度：L6%利多卡因加0.2%地卡因混合液

（內(nèi)加1：20萬腎上腺素）總量3ml或0.5%布比卡因溶液0

14J注意事項

①穿刺針不得超過舐2水平（平骼后上棘連線），以免刺破

脊膜，導致大量局麻藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升

高。

②單次給藥時要注意局麻藥中毒反應。

③舐管腔血管豐富，如回抽有血應放棄，改腰段硬膜外阻

滯。

3,硬膜外麻醉：

適應證：上腹部至下肢手術；一般狀況良好，可不受年齡

限制。

穿刺部位：小朋友較成年人低1?2個間隙，進針深度1?

2.5cm。

用藥配方：利多卡因8mg/kg,濃度:>10歲-L2?L5%;5?

10歲-0.8?1%;3?5歲-0?75%;V3歲-0.5%布比卡因1?

2mg/kg,濃度:>10歲-0.25%;5?10歲-0.2?0.25%;3?5歲

-0.2%o

4,腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉

HJ適應證：下腹部、盆腔，肛門會陰部及下肢手術。腰

麻可保證良好H勺鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。持續(xù)硬膜外麻

醉可提供長時間手術麻醉，且便于術后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐?/p>

點完畢兩種措施麻醉。

12J操作

①麻醉前準備及體位同硬膜外麻醉。

②穿刺點一般選L2?3或13?4間隙。

③穿刺選正中入路，先完畢硬膜外腔穿刺（市售腰麻聯(lián)合硬

膜外麻醉包一般配有特制時帶有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺

針具）。取下硬膜外針芯，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進針，當蛛網(wǎng)

膜穿過時有明顯落空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的

腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導管，

留置3?4cm。退針，固定導管，緩慢改平臥位，調(diào)整腰麻

平面達預定區(qū)域。

④選用腰麻藥物不一樣，維持麻醉時間不等。當需要延長

麻醉時間或因向上平面局限性時，可經(jīng)硬膜外導管給藥，初

次5?10ml即可，后來可分次追加4?6ml。術畢拔導管前，

可注入嗎啡等藥術后鎮(zhèn)痛。

[3J重要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻

5.臂叢麻醉（臂叢神經(jīng)阻滯麻醉）

⑴適應證與禁忌證：上肢、肩關節(jié)手術可應用腋路及肌間

溝阻滯法。對精神高度緊張，不合作者不適宜選用，小兒可

在基礎麻醉下進行，年齡過大者，因頸部組織過度疏松，應

慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。

⑵操作常規(guī)：①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg

肌注。②備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用品及急救藥物③

測定基礎BP、HR、SpO2,開放靜脈通道。④肌間溝法：肩

部和上臂手術H勺首選麻醉措施?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?

患側肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后

緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成H勺一種三角形間

隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相稱于

環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左

手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝,

略向下向后方（約C5橫突）推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若

同步患者有異感則為較可靠的標志，若無異感，亦可緩慢進

針，直達C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無

血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15?25ml

（成年人）。不適宜同步進行兩側阻滯。⑤腋路法：合用于

上臂下1/3如下部位手術或骨折手術復位，以手、腕和前

臂尺側部手術為首選。患者平臥去枕，患肢外展90度，屈

肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，

在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點為穿刺點。常

規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動脈，右手持7G注射針頭,

垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角20度，緩慢

進針，直到有筋膜落空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感,

左手固定針頭，右手接預先備好的局麻藥液注射器，回抽無

血，注入局麻藥20?40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊,

證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，協(xié)助藥物擴散。⑥常用

局麻藥：1、1%利多卡因。2、2%利多卡因+0.75%布比卡

因混合液?；?%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3、2%

普魯卡因。4、0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應當用原

有藥物H勺最大濃度，由于混合原兩種藥物被互相稀釋，否則

不應用“+”號）。以上藥液內(nèi)含1：20萬腎上腺素。注意

事項同頸叢神經(jīng)阻滯。

⑶重要意外與并發(fā)癥：①局麻藥中毒反應：腋路阻滯時，

左手固定針頭不穩(wěn)，導致穿刺針誤入腋動脈內(nèi)是常見原因，

肌間溝法有誤人椎動脈的也許，防止與處理同頸叢阻滯。②肌

間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外

與并發(fā)癥，防止及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨

上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸也許。阻滯前、

后應進行兩肺聽診對比，患側呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難

即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20%可

深入觀測，吸02,待其自然恢復。若氣胸肺壓縮＞20%并

有明顯癥狀應使用閉式引流術。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下

腔和硬膜外間隙的也許性，應加強對意識、呼吸及循環(huán)的觀

測和監(jiān)測。⑤防止同步做雙側肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返

神經(jīng)阻滯導致呼吸克制，需做雙側臂叢阻滯麻醉，應一側肌

間溝法另一側為腋路法或鎖骨下法，嚴格控制單位時間用藥

劑量，兩者用藥時間需間隔10~40min以防局麻藥中毒，或

一例用1%利多卡因另一側用2%普魯卡因。

6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

LU適應證與禁忌證：

于頸部手術如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手

術，合用于鎖骨內(nèi)側段骨折內(nèi)固定術。原發(fā)性甲亢、頸部巨

大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持暢通或

頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作

者、小兒及年齡過大者（＞75歲）也不適宜選用。

[2]操作常規(guī)

①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。

②備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用品及急救藥物。

③測定基礎血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈

通道。

④確定穿刺點：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?，雙上肢自然

平放于身體兩側。麻醉醫(yī)師站在患側，囑患者作昂首運動，

顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點或后緣與頸外靜脈交叉點為

C4穿刺點；乳突尖下方1.5cm,胸鎖乳突肌后緣定為C2穿

刺點;C2與C4連線中點即為C3穿刺點。每點注藥3?4ml。

⑤頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G

針頭在C4點垂直皮膚進針，遇有輕度筋膜落空感即達胸鎖

乳突肌H勺肌膜下，注藥8?10ml。

⑥改良一點法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進

針，即為C4橫突，回抽無血或液體注藥6?8mL到達同樣

效果。

⑦常用局麻藥：

1)1.33%利多卡因或1%利多卡因、0.1%地卡因混合液；

2)2%利多卡因+0.75布比卡因或1%利多卡因、0.25%布比

卡因混合液；

3)0.5%羅哌卡因。

局麻藥內(nèi)加入1：20萬腎上腺素，可延長麻醉藥效，減低

毒性，減少出血和防止血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。

13］意外與并發(fā)癥口勺防止與處理

①局麻藥中毒反應：多因誤入血管所致，嚴格掌握濃度、

容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸取迅速。注藥前、

中、后應回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02,必要

時面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者

安定10mgiv。抽搐者2.5%硫噴妥鈉100mg~200mg緩慢iv

或抽搐停止即停，必要時用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;

支持循環(huán)，加緊輸液，合并低血壓予以血管收縮藥。

②全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜

下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時，若針深已超過3?

3.5cm仍未觸及橫突，不應冒然繼續(xù)進針，應重新鑒定穿刺

點的位置，進針方向角度與否有誤或體位變動。一旦發(fā)生全

脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加

壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓

則加緊輸液及應用血管收縮藥。

③霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。

④喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音,

輕度呼吸困難，短時間可自行恢復。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)

胸悶呼吸困難，吸氧可緩和，行雙側深、淺叢阻滯，輕易出

現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應防止同步行雙側深、淺叢阻

滯，尤其是三點法（C2、C3、C4阻滯）。

⑤器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動脈病變、糖尿病、甲狀

腺功能亢進患者局麻藥內(nèi)嚴禁或慎用腎上腺素。

⑥椎動脈損傷引起血腫。

三、麻醉期間監(jiān)測目的指南

（一）麻醉期間應配置的基本監(jiān)測項目

1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和

度、呼吸頻率。

2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電萼、脈搏氧飽和度、呼

氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。

（二）根據(jù)病人狀況和手術類型選擇監(jiān)測項目

1、健康病人行常規(guī)外科手術時只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測：①

無創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧飽和度。

2、健康病人進行大手術或手術期間需采用控制性降壓，以

及心臟病人進行非心臟手術，必須選擇：①心電圖；②直接

動脈內(nèi)測壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直

腸持續(xù)測溫；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

3、重危病人和進行心臟外科手術口勺病人必須選擇：①心

電圖；②直接動脈測壓；③中心靜脈壓、肺動脈壓和肺毛細

血管楔壓及心排血量；④食管、直腸或（和）鼻咽部測溫；

⑤脈搏氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

4、脊髓、腦干及波及腦功能區(qū)域口勺顱腦手術和大血管手

術應選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)溫測項目。

（三）麻醉深度的監(jiān)測：新近已在臨床應用時有腦電雙頻

譜指數(shù)，心率變異性等。

以上是麻醉期間監(jiān)測的PI的指南，由于技術原因和經(jīng)濟原

因，有些監(jiān)測項目至今尚未到達臨床規(guī)定，如肺動脈壓和肺

毛細血管楔壓及心排血量等。但愿二級醫(yī)院以上日勺單位麻醉

科，努力學習業(yè)務技術，提高醫(yī)院領導的認識，逐漸到達目

時指南新規(guī)定H勺監(jiān)測項目，保證病人麻醉安全。

四、麻醉科常備藥物（國家基本醫(yī)療保險藥物目錄）

吸人麻醉藥：安氟酸、異氟酸、七氟醒、地氟醒、氧化亞

氮。

靜脈麻醉藥：異丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、羥

丁酸鈉。

局部麻醉藥：利多卡因、普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因、

地卡因。

肌肉松弛藥及桔抗藥：松弛藥：維庫濱鉉、潘庫濱按、哌

庫澳鏤、阿曲庫筱、琥珀膽堿。拮抗