通融理賠管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范公司通融理賠行為，確保通融理賠工作在合法、合規(guī)、合理的框架內(nèi)進(jìn)行，維護(hù)公司的良好形象和客戶權(quán)益，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司在各類保險業(yè)務(wù)中涉及通融理賠的相關(guān)工作，包括但不限于財產(chǎn)險、人身險等業(yè)務(wù)領(lǐng)域。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：通融理賠必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)以及保險行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，不得違反法律和監(jiān)管要求。2.公平公正原則：對待所有客戶應(yīng)一視同仁，通融理賠的標(biāo)準(zhǔn)和尺度應(yīng)公平公正，避免歧視性操作。3.審慎適度原則：通融理賠應(yīng)審慎評估風(fēng)險和必要性，在合理范圍內(nèi)進(jìn)行，避免過度通融導(dǎo)致公司利益受損。4.透明公開原則：通融理賠的過程和結(jié)果應(yīng)保持透明，接受公司內(nèi)部監(jiān)督和客戶的監(jiān)督。二、通融理賠的定義與適用情形（一）定義通融理賠是指在保險合同約定的賠償責(zé)任范圍內(nèi)，基于特殊情況，公司在權(quán)衡風(fēng)險、客戶關(guān)系、社會影響等因素后，給予客戶適當(dāng)超出正常賠付標(biāo)準(zhǔn)的賠償或補(bǔ)償行為。（二）適用情形1.社會影響較大的特殊案件：如涉及重大公共事件、自然災(zāi)害引發(fā)的具有廣泛社會關(guān)注度的保險理賠案件，為維護(hù)公司聲譽(yù)，可考慮通融理賠。2.客戶關(guān)系維護(hù)的關(guān)鍵案件：對于長期合作、貢獻(xiàn)較大的優(yōu)質(zhì)客戶，在符合一定條件下，可通過通融理賠加強(qiáng)合作關(guān)系。3.保險條款存在爭議但公司愿意承擔(dān)一定責(zé)任的案件：當(dāng)保險條款對某些情況的界定不清晰，且客戶提出合理訴求時，公司可根據(jù)實際情況進(jìn)行通融理賠。4.有助于提升公司品牌形象的案件：通過通融理賠解決一些具有代表性的疑難案件，能夠在行業(yè)內(nèi)和社會上產(chǎn)生積極影響，提升公司品牌知名度和美譽(yù)度。三、通融理賠的申請與受理（一）申請主體通融理賠申請一般由負(fù)責(zé)該案件的理賠人員提出，但在特殊情況下，如客戶強(qiáng)烈要求或上級領(lǐng)導(dǎo)指示，其他相關(guān)人員也可提出申請。（二）申請流程1.理賠人員在對案件進(jìn)行初步審核后，認(rèn)為符合通融理賠適用情形的，應(yīng)填寫《通融理賠申請表》，詳細(xì)說明案件基本情況、申請通融理賠的原因、擬通融的金額或方式等內(nèi)容。2.將《通融理賠申請表》提交至所在部門負(fù)責(zé)人，部門負(fù)責(zé)人對申請進(jìn)行初步審核，判斷申請的合理性和必要性，并簽署意見。3.經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審核通過后，申請表流轉(zhuǎn)至風(fēng)險管理部門。風(fēng)險管理部門從風(fēng)險角度對通融理賠申請進(jìn)行評估，分析可能帶來的風(fēng)險及應(yīng)對措施，簽署審核意見。4.申請表繼續(xù)流轉(zhuǎn)至財務(wù)部門，財務(wù)部門根據(jù)公司財務(wù)狀況和通融理賠金額對申請進(jìn)行財務(wù)可行性評估，簽署意見。5.申請表最終提交至公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批。分管領(lǐng)導(dǎo)綜合考慮各方面因素，做出是否批準(zhǔn)通融理賠申請的決定。（三）受理要求1.對于符合申請流程且資料齊全的通融理賠申請，應(yīng)予以受理。受理后，應(yīng)明確告知申請人受理情況，并告知后續(xù)審核進(jìn)度的查詢方式。2.對于申請資料不完整或不符合要求的，應(yīng)一次性告知申請人需要補(bǔ)充或修正的內(nèi)容，申請人補(bǔ)充完整后重新提交申請。四、通融理賠的審核與決策（一）審核內(nèi)容1.事實依據(jù)審核：核實案件發(fā)生的真實性、損失情況的準(zhǔn)確性等，確保通融理賠的基礎(chǔ)事實清晰可靠。2.適用情形審核：對照通融理賠的適用情形，判斷申請是否符合條件，是否存在濫用通融理賠的情況。3.風(fēng)險評估審核：評估通融理賠可能帶來的風(fēng)險，包括對公司財務(wù)狀況、經(jīng)營穩(wěn)定性、市場聲譽(yù)等方面的影響。4.金額合理性審核：審核擬通融的金額是否合理，是否與案件實際情況和通融目的相匹配，避免過高或過低的通融金額。（二）審核方式1.書面審核：審核人員根據(jù)提交的《通融理賠申請表》及相關(guān)證明材料進(jìn)行書面審查，分析各項內(nèi)容的合理性。2.實地調(diào)查：對于一些復(fù)雜或存在疑問的案件，審核人員可進(jìn)行實地調(diào)查，核實案件情況，與相關(guān)人員溝通了解細(xì)節(jié)。3.集體審議：對于重大或存在爭議的通融理賠申請，可組織相關(guān)部門人員進(jìn)行集體審議，充分聽取各方意見，綜合做出決策。（三）決策權(quán)限1.通融理賠金額在一定額度以下（如[X]元）的，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批決定。2.通融理賠金額超過一定額度（如[X]元）的，需提交公司總經(jīng)理辦公會審議通過后，由公司總經(jīng)理審批決定。五、通融理賠的實施與操作（一）實施流程1.通融理賠申請經(jīng)批準(zhǔn)后，理賠部門應(yīng)按照審批意見及時與客戶溝通，告知客戶通融理賠的決定和具體實施方案。2.按照公司財務(wù)制度和理賠流程，辦理通融理賠的賠付手續(xù)，確保通融理賠金額準(zhǔn)確支付給客戶。3.在通融理賠實施過程中，應(yīng)做好相關(guān)記錄和檔案管理工作，包括通融理賠申請資料、審核意見、賠付記錄等，以備后續(xù)查詢和審計。（二）操作規(guī)范1.通融理賠的賠付金額應(yīng)明確、準(zhǔn)確，不得模糊不清或故意設(shè)置歧義。2.賠付方式應(yīng)符合公司規(guī)定和客戶實際需求，如一次性賠付、分期賠付等，并在與客戶溝通時明確說明。3.對于通融理賠涉及的相關(guān)文件和資料，應(yīng)妥善保管，按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行歸檔，保存期限應(yīng)符合法律法規(guī)和公司要求。六、通融理賠的監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司審計部門定期對通融理賠案件進(jìn)行審計檢查，審查通融理賠的申請、審核、決策、實施等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定流程和公司制度。2.風(fēng)險管理部門負(fù)責(zé)對通融理賠的風(fēng)險狀況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險并提出改進(jìn)建議。3.理賠部門內(nèi)部應(yīng)建立自查機(jī)制，定期對已處理的通融理賠案件進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）外部監(jiān)督1.接受保險監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，積極配合監(jiān)管部門對通融理賠工作的檢查和指導(dǎo)，及時整改存在的問題。2.對于客戶對通融理賠提出的質(zhì)疑和投訴，應(yīng)認(rèn)真對待，及時調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給客戶，接受客戶監(jiān)督。七、通融理賠的信息披露與保密（一）信息披露1.在不違反法律法規(guī)和公司保密規(guī)定的前提下，對于通融理賠案件的相關(guān)信息，可根據(jù)需要向公司內(nèi)部員工、客戶、監(jiān)管部門等進(jìn)行適當(dāng)披露。2.信息披露應(yīng)遵循真實、準(zhǔn)確、完整的原則，不得隱瞞或歪曲事實，確保信息公開透明。（二）保密要求1.對于通融理賠過程中涉及的公司商業(yè)秘密、客戶隱私等信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止信息泄露。2.參與通融理賠工作的人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)，對違反保密規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。八、通融理賠的責(zé)任追究（一）違規(guī)責(zé)任界定1.對于在通融理賠過程中存在違規(guī)行為的人員，如故意隱瞞事實、濫用職權(quán)、謀取私利等，應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重追究相應(yīng)責(zé)任。2.因通融理賠決策失誤導(dǎo)致公司遭受重大損失的，應(yīng)追究相關(guān)決策人員的責(zé)任。（二）責(zé)任追究方式1.對于輕微違規(guī)行為，給予批評教育、警告等處分。2.對于情節(jié)較重的違規(guī)行為，給予記過、記大過、降職、撤職等處分。3.對于嚴(yán)重違規(guī)行