術(shù)后認(rèn)知功能障礙護(hù)理查房記錄一、疾病介紹術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能改變，主要表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、定向力障礙、思維混亂等，嚴(yán)重時可能影響患者的日常生活和康復(fù)進(jìn)程。該病癥多見于老年患者，尤其是接受大型手術(shù)或全身麻醉的人群，其發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物影響、患者自身基礎(chǔ)疾病等多種因素相關(guān)。及時有效的護(hù)理干預(yù)對于改善患者的認(rèn)知功能、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”于2025年7月10日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；有2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L之間。患者術(shù)后第1天出現(xiàn)認(rèn)知功能異常，表現(xiàn)為對時間、地點定向力障礙，頻繁詢問“現(xiàn)在是白天還是晚上”“這是哪里”，且記憶力減退，忘記自己已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后第2天，上述癥狀加重，出現(xiàn)煩躁、躁動，試圖拔除輸液管。輔助檢查方面，術(shù)后第1天血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，血糖8.2mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。頭顱CT檢查未見明顯急性腦血管病變。三、護(hù)理評估認(rèn)知功能評估：采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）對患者進(jìn)行評估，術(shù)后第1天得分18分（總分30分），主要表現(xiàn)為時間定向力（2分，滿分5分）、地點定向力（3分，滿分5分）、記憶力（3分，滿分3分）、注意力和計算力（2分，滿分5分）、語言能力（6分，滿分9分）、視空間能力（2分，滿分3分）等方面得分降低。術(shù)后第2天MMSE得分15分，各維度得分均較前進(jìn)一步下降。生理功能評估：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg。傷口敷料干燥，無滲血、滲液，腹部無明顯壓痛、反跳痛。患者自主活動能力尚可，但因認(rèn)知障礙，行動時需專人陪同，以防跌倒。心理狀態(tài)評估：患者情緒不穩(wěn)定，易煩躁、焦慮，對護(hù)理操作有抵觸情緒，有時會出現(xiàn)哭泣等表現(xiàn)。睡眠評估：患者睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間易醒，平均睡眠時間約3-4小時。營養(yǎng)評估：患者術(shù)后進(jìn)食量減少，每日進(jìn)食流質(zhì)飲食約300ml，體重較術(shù)前下降1kg。實驗室檢查示血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L）。四、護(hù)理問題急性意識障礙：與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為定向力、記憶力等認(rèn)知功能下降。有受傷的風(fēng)險：與患者煩躁、躁動及認(rèn)知障礙導(dǎo)致的判斷力下降有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食量減少有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與認(rèn)知障礙、環(huán)境改變等因素有關(guān)。焦慮：與認(rèn)知功能障礙、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。五、護(hù)理措施認(rèn)知功能護(hù)理：營造熟悉的環(huán)境，在病房內(nèi)放置患者熟悉的物品，如家人照片等。定時向患者介紹時間、地點、人物，幫助其恢復(fù)定向力，例如每2小時告知患者當(dāng)前時間、所在病房及護(hù)理人員姓名。進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，如讓患者重復(fù)簡單的詞語、數(shù)字，或講述簡單的故事，每日3次，每次10-15分鐘。鼓勵家屬多與患者交流，回憶過去的美好經(jīng)歷，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。安全護(hù)理：加床檔，防止患者墜床。移除病房內(nèi)可能導(dǎo)致患者受傷的物品，如熱水瓶、尖銳物品等。專人24小時陪護(hù)，密切觀察患者的行為，當(dāng)患者出現(xiàn)躁動時，及時給予安慰和約束，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?，如如廁、洗漱等，避免患者獨自行動。營養(yǎng)支持護(hù)理：與營養(yǎng)師溝通，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如魚湯、蛋羹、牛奶等。少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加。監(jiān)測患者的進(jìn)食量和體重變化，每周測量體重1次。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳等。睡眠護(hù)理：保持病房安靜、舒適，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。建立規(guī)律的作息時間，白天盡量減少患者睡眠時間，適當(dāng)增加活動量，如協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走。睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽輕柔的音樂、溫水泡腳等，促進(jìn)睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者睡眠質(zhì)量。心理護(hù)理：耐心傾聽患者的訴說，理解其煩躁、焦慮的情緒，給予安慰和鼓勵。向患者及家屬解釋術(shù)后認(rèn)知功能障礙的暫時性和可恢復(fù)性，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。病情觀察與記錄：密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、認(rèn)知功能變化，準(zhǔn)確記錄MMSE評分、進(jìn)食量、睡眠情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)：患者張某術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，經(jīng)過上述護(hù)理措施干預(yù)后，目前患者情緒較前平穩(wěn)，躁動次數(shù)減少，MMSE評分較術(shù)后第2天提高2分（17分），進(jìn)食量有所增加（每日約400ml），睡眠時長延長至約5小時，但仍存在定向力、記憶力等認(rèn)知功能障礙，需要繼續(xù)加強護(hù)理。醫(yī)囑：繼續(xù)目前的認(rèn)知功能訓(xùn)練及護(hù)理措施，每日評估MMSE評分。加強營養(yǎng)支持，可適當(dāng)增加半流質(zhì)飲食種類，如粥、面條等，監(jiān)測血清白蛋