病歷借閱使用管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織病歷的借閱使用管理，規(guī)范病歷借閱行為，保障醫(yī)療信息安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)部涉及病歷借閱使用的所有部門、科室及相關(guān)人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷借閱使用必須嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保行為合法合規(guī)。2.安全性原則：采取有效措施保障病歷信息的安全，防止病歷丟失、泄露、篡改等情況發(fā)生。3.必要性原則：嚴(yán)格控制病歷借閱范圍和用途，僅在必要情況下進(jìn)行借閱，避免不必要的信息擴(kuò)散。4.可追溯性原則：對病歷借閱使用過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，以便于查詢和追溯。二、病歷的定義與分類（一）病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）病歷分類1.門（急）診病歷：涵蓋患者在門診或急診就診時的所有醫(yī)療記錄，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療方案等。2.住院病歷：包含患者住院期間的完整醫(yī)療信息，如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗檢查報告等。三、病歷借閱的申請與審批（一）申請流程1.借閱申請人填寫申請表：申請人需詳細(xì)填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、病歷類型、患者基本信息、預(yù)計借閱期限等內(nèi)容。2.提交申請：申請表經(jīng)申請人所在部門或科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，提交至醫(yī)院病歷管理部門。（二）審批流程1.病歷管理部門初審：病歷管理部門收到申請后，對申請表內(nèi)容進(jìn)行初步審核，檢查申請信息是否完整、借閱目的是否合理等。2.相關(guān)部門會簽：對于涉及多部門協(xié)作或特殊用途的病歷借閱申請，病歷管理部門將組織相關(guān)部門進(jìn)行會簽，確保申請符合各部門要求。3.審批決定：經(jīng)初審和會簽通過后，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行最終審批。審批通過的申請，病歷管理部門予以辦理借閱手續(xù)；審批不通過的，病歷管理部門應(yīng)及時向申請人說明原因。四、病歷借閱的權(quán)限與范圍（一）借閱權(quán)限1.醫(yī)療人員：因醫(yī)療工作需要，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，可借閱本科室患者的病歷。2.科研教學(xué)人員：因科研、教學(xué)目的需要借閱病歷的，需經(jīng)科研管理部門或教學(xué)管理部門審核同意，并按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。3.其他特殊情況：如司法機(jī)關(guān)因辦案需要借閱病歷的，必須出具相關(guān)法律文書，并按照法定程序辦理借閱手續(xù)。（二）借閱范圍1.原則上：借閱病歷應(yīng)限于與借閱目的直接相關(guān)的部分，不得擅自擴(kuò)大借閱范圍。2.特殊情況：如患者轉(zhuǎn)院、會診等需要借閱完整病歷的，需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。五、病歷借閱的期限與歸還（一）借閱期限1.一般情況：普通借閱期限不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前向病歷管理部門提出申請。2.特殊情況：對于司法機(jī)關(guān)等因辦案需要借閱病歷的，按照相關(guān)法律規(guī)定的期限執(zhí)行。（二）歸還要求1.按時歸還：借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷，如遇特殊情況不能按時歸還，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.檢查驗收：病歷歸還時，病歷管理部門應(yīng)對病歷的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查驗收。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失、篡改等情況，應(yīng)及時查明原因，并追究借閱人的責(zé)任。六、病歷借閱的使用規(guī)范（一）使用目的限制借閱的病歷只能用于申請時注明的目的，不得擅自將病歷用于其他用途。（二）保密要求1.借閱人保密義務(wù)：借閱人應(yīng)對所借閱的病歷內(nèi)容嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.使用場所限制：病歷借閱后，原則上應(yīng)在本公司/組織內(nèi)部指定的場所使用，如需帶出，必須經(jīng)過嚴(yán)格審批，并采取必要的保密措施。（三）禁止行為1.禁止涂改：借閱人不得擅自涂改、偽造病歷內(nèi)容。2.禁止轉(zhuǎn)借：病歷不得轉(zhuǎn)借他人使用。七、病歷借閱的監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：病歷管理部門定期對病歷借閱情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門、患者及家屬等的監(jiān)督，對違反規(guī)定的行為及時進(jìn)行處理。（二）違規(guī)處理1.警告：對于初次違反病歷借閱使用管理規(guī)定的人員，給予警告處分，并責(zé)令其立即改正。2.罰款：對于情節(jié)較為嚴(yán)重的違規(guī)行為，可處以[X]元以上[X]元以下的罰款。3.解除借閱權(quán)限：對于多次違規(guī)或造成嚴(yán)重后果的人員，將解除其病歷借閱權(quán)限，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的行政處分。4.法律責(zé)任：對于違反法律法規(guī)的行為，依法追究其法律責(zé)任。八、病歷的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質(zhì)病歷：應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照一定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存放，便于查找和管理。2.電子病歷：應(yīng)采用安全可靠的存儲系統(tǒng)，進(jìn)行備份存儲，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保管要求1.環(huán)境要求：病歷檔案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，確保病歷不受潮、發(fā)霉等。2.安全防護(hù)：加強(qiáng)病歷檔案室的安全防護(hù)措施，配備必要的防火、防