呼吸系統(tǒng)常見疾病診療操作規(guī)范引言呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見病、多發(fā)病，其診療質量直接關系患者預后與生活質量。規(guī)范的診療操作是保障診斷準確性、治療有效性及安全性的核心前提。本文結合臨床實踐與最新指南，梳理呼吸系統(tǒng)常見疾病的診療操作要點，為臨床工作者提供實用參考。一、診斷操作規(guī)范（一）肺功能檢查適應癥：適用于慢性咳嗽、呼吸困難、胸悶等癥狀的病因篩查，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘等氣流受限性疾病的診斷、分級及病情監(jiān)測，術前呼吸功能評估等。禁忌癥：近期（1個月內）大咯血、未控制的高血壓（收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞100mmHg）、嚴重心律失常、氣胸/縱隔氣腫未愈者，需暫緩檢查；嚴重認知障礙或無法配合者不宜行該檢查。操作流程：準備階段：患者休息15分鐘，去除緊身衣物，指導呼吸配合（深吸氣至肺總量，快速用力呼氣至殘氣位，持續(xù)6秒以上）。檢測階段：采用符合標準的肺功能儀，至少重復3次檢測（變異系數(shù)＜15%），取最佳值。結果判讀：以FEV?/FVC＜0.7（或低于同年齡、性別、身高預計值的下限）作為氣流受限的診斷標準；結合FEV?占預計值百分比進行疾病分級（如COPD分為GOLD1~4級）。（二）支氣管鏡檢查適應癥：不明原因咯血、肺內占位/結節(jié)、彌漫性肺疾病的病因診斷，氣道異物取出、支氣管肺泡灌洗（BALF）輔助感染/間質性肺病診斷，氣道狹窄的介入治療等。術前準備：完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT檢查；對高齡、心肺功能差者，評估血氧飽和度及心功能。禁食禁水4~6小時，局部麻醉（2%利多卡因霧化或環(huán)甲膜穿刺），必要時靜脈鎮(zhèn)靜（如咪達唑侖）。操作要點：患者取仰臥/半臥位，經(jīng)鼻或經(jīng)口插入支氣管鏡，依次觀察氣管、主支氣管及各葉段支氣管。活檢/刷檢時避開血管豐富區(qū)域，BALF時于靶支氣管注入37℃生理鹽水（成人每次20~50ml，總量≤200ml），回收液送檢病原學、細胞學或生化指標。術后觀察：禁食2小時，待麻醉作用消失后可飲水；監(jiān)測血氧、心率，觀察有無咯血、氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸困難）等并發(fā)癥。（三）影像學檢查胸部X線：作為初步篩查手段，適用于肺炎、氣胸、胸腔積液的快速診斷，但對早期肺癌、肺間質病變敏感性有限。胸部CT（平掃/增強）：高分辨率CT（HRCT）是診斷肺間質疾病、支氣管擴張、肺癌的關鍵手段，層厚≤1mm，需結合肺窗、縱隔窗分析。增強CT用于肺栓塞（肺動脈充盈缺損）、肺癌分期（縱隔淋巴結/血管侵犯）的評估。核素顯像（V/Q掃描）：主要用于肺栓塞的診斷，當CTA（CT肺動脈造影）存在禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全）時，V/Q掃描可區(qū)分“高危”（不匹配的灌注缺損）與“低?！保ㄆヅ浠蛘＃┗颊摺６?、常見疾病診療規(guī)范（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）診斷要點：癥狀：慢性咳嗽、咳痰、進行性呼吸困難，多于秋冬季節(jié)加重。肺功能：FEV?/FVC＜0.7（支氣管舒張試驗后），結合吸煙史、職業(yè)暴露等危險因素。病情分級：根據(jù)FEV?占預計值百分比分為GOLD1（≥80%）、GOLD2（50%~79%）、GOLD3（30%~49%）、GOLD4（＜30%）級。治療原則：穩(wěn)定期：使用長效支氣管舒張劑（如噻托溴銨、茚達特羅），GOLD3~4級或反復急性加重者聯(lián)合吸入糖皮質激素（如布地奈德/福莫特羅）；康復鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸），每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎球菌疫苗。急性加重期：評估嚴重程度（是否需要住院/ICU），吸氧（目標SpO?88%~92%），支氣管舒張劑（沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化），抗感染治療（根據(jù)病情選擇阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星等），必要時糖皮質激素（口服潑尼松30~40mg/d，5~7天）。（二）支氣管哮喘診斷依據(jù)：癥狀：反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣等有關，可自行緩解或經(jīng)治療緩解。肺功能：支氣管舒張試驗陽性（FEV?改善≥12%且絕對值增加≥200ml），或呼氣峰流速（PEF）日內變異率≥20%?？刂扑皆u估：根據(jù)癥狀頻率（日間/夜間發(fā)作次數(shù)）、急救藥物使用頻率、肺功能（FEV?占預計值%）及活動受限情況，分為“控制”“部分控制”“未控制”。治療方案：階梯治療：按需使用SABA（沙丁胺醇）控制急性癥狀，根據(jù)控制水平選擇控制藥物（如低劑量ICS/LABA、白三烯調節(jié)劑等），每3個月評估調整方案。急性發(fā)作處理：吸氧（SpO?≥93%），重復SABA霧化（可聯(lián)合異丙托溴銨），全身糖皮質激素（口服潑尼松或靜脈甲潑尼龍），嚴重者機械通氣（無創(chuàng)→有創(chuàng)）。（三）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷標準：癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛、呼吸困難。體征：肺實變體征（叩診濁音、聽診濕啰音）。影像學：胸部X線/CT顯示新發(fā)浸潤影、實變影或胸腔積液。病情嚴重程度評估：采用CURB-65評分（意識障礙、尿素氮＞7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、血壓＜90/60mmHg、年齡≥65歲，每項1分），≥2分建議住院，≥3分考慮ICU治療。抗感染治療：門診患者：青壯年無基礎疾病者，選用青霉素類（阿莫西林）或多西環(huán)素；有基礎疾病或老年患者，選用呼吸喹諾酮類（莫西沙星）或β-內酰胺類/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）。住院患者：β-內酰胺類（頭孢曲松、頭孢噻肟）聯(lián)合呼吸喹諾酮類，或單用厄他培南（針對耐藥菌風險低者）；重癥患者加用萬古霉素（疑診MRSA）或覆蓋非典型病原體（如阿奇霉素）。（四）肺栓塞（PE）診斷流程：疑診：存在危險因素（制動、腫瘤、妊娠等），突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，D-二聚體升高（排除價值大，陰性基本除外PE）。確診：CTA顯示肺動脈充盈缺損，或V/Q掃描呈“不匹配”的灌注缺損。治療原則：抗凝：首選低分子肝素（如依諾肝素）或新型口服抗凝藥（利伐沙班），療程至少3個月；高危PE（伴休克/低血壓）需溶栓（rt-PA50~100mg靜脈滴注）。介入/手術：對溶栓禁忌或失敗的高危PE，可行肺動脈血栓抽吸、碎栓或外科取栓。三、治療操作規(guī)范（一）氧療適應癥：低氧血癥：PaO?＜60mmHg或SpO?＜90%（慢性呼吸衰竭目標SpO?88%~92%，急性呼吸衰竭目標SpO?94%~98%）。特殊情況：心源性肺水腫、一氧化碳中毒等。方式選擇：鼻導管：流量1~5L/min，適用于輕度低氧血癥。面罩：文丘里面罩（精確調節(jié)FiO?）用于嚴重低氧或需要高濃度氧療者；儲氧面罩（FiO?可達60%~90%）用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。注意事項：慢性阻塞性肺疾病患者避免高濃度吸氧（≤35%），防止二氧化碳潴留加重。監(jiān)測血氧、動脈血氣，調整氧流量/濃度，預防氧中毒（FiO?＞60%超過24小時）。（二）霧化吸入治療藥物選擇：支氣管舒張劑：沙丁胺醇（β?受體激動劑）、異丙托溴銨（抗膽堿能藥物），用于哮喘、COPD急性發(fā)作。糖皮質激素：布地奈德混懸液，用于氣道炎癥控制（如哮喘持續(xù)狀態(tài)、AECOPD）。操作要點：患者取坐位或半臥位，霧化器垂直手持，平靜呼吸時經(jīng)口吸入（避免經(jīng)鼻，減少藥物沉積）。霧化時間10~15分鐘，結束后漱口（防止激素殘留致口腔念珠菌感染）。裝置選擇：壓縮空氣霧化器：適用于所有患者，尤其兒童、老年或無力配合者。超聲霧化器：不適用于混懸液（如布地奈德），易導致藥物沉淀。（三）機械通氣無創(chuàng)通氣（NIV）：適應癥：COPD急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭（pH≥7.25）、心源性肺水腫、免疫抑制患者的呼吸衰竭。模式選擇：BiPAP（S/T模式，吸氣壓力10~20cmH?O，呼氣壓力4~6cmH?O）。監(jiān)測：每2小時評估意識、血氧、血氣，觀察腹脹（胃腸脹氣）、面部壓瘡等并發(fā)癥。有創(chuàng)通氣：適應癥：NIV失敗、心跳呼吸驟停、嚴重ARDS（PaO?/FiO?＜150）、嚴重氣胸/縱隔氣腫（需先閉式引流）。氣道管理：每2小時翻身拍背、吸痰，保持氣道濕化（氣道溫度37℃，濕度100%），預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。（四）胸腔穿刺與閉式引流胸腔穿刺：適應癥：診斷性穿刺（明確胸腔積液性質）、治療性穿刺（緩解壓迫癥狀，積液量中等以上）。操作要點：取肩胛線第7~9肋間或腋中線第6~7肋間，超聲定位后，局麻至胸膜，用穿刺針（或留置針）進針，首次抽液≤600ml，以后每次≤1000ml（防止復張性肺水腫）。胸腔閉式引流：適應癥：氣胸（肺壓縮＞30%）、大量胸腔積液、膿胸等。操作要點：氣胸選鎖骨中線第2肋間（前上），積液選腋中線第6~8肋間（后下）；水封瓶液面低于引流口60~100cm，觀察氣泡溢出（氣胸）或液體引流量，拔管前夾管24小時，復查胸片無復張不良后拔除。四、質量控制與安全管理（一）操作質控肺功能檢查：定期校準儀器，操作人員經(jīng)培訓考核，確保檢測重復性（變異系數(shù)＜15%）。支氣管鏡：嚴格消毒（高水平消毒，每周生物監(jiān)測），活檢鉗、灌洗管道專人專用，防止交叉感染。（二）并發(fā)癥處理肺功能檢查：頭暈、呼吸困難多為過度通氣，休息后緩解；氣胸罕見（多見于重度肺氣腫患者），需立即胸片檢查。支氣管鏡：大咯血（＞200ml