一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育——“家屬是第二支護(hù)理團(tuán)隊(duì)”柒總結(jié)捌2025神經(jīng)外科重型顱腦損傷呼吸機(jī)管理查房課件01前言前言站在神經(jīng)外科ICU的走廊里，透過玻璃看著監(jiān)護(hù)儀上跳動的波形，聽著呼吸機(jī)規(guī)律的“呼-吸”聲，我的手指無意識地摩挲著記錄本——這是我從業(yè)第8年，卻依然對這類患者的呼吸管理不敢有半分松懈。重型顱腦損傷（sTBI）患者，往往因原發(fā)損傷（如腦干損傷、腦疝）或繼發(fā)損害（如顱內(nèi)壓增高、腦缺氧）累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸節(jié)律紊亂、通氣不足甚至呼吸驟停。此時，呼吸機(jī)不僅是“生命支持機(jī)”，更是連接患者與生存希望的“橋梁”。記得去年搶救一位32歲的車禍患者，入院時GCS評分僅5分，自主呼吸淺慢（8次/分），血?dú)馓崾綪aCO?68mmHg、PaO?52mmHg——這種情況下，盡早機(jī)械通氣是保命關(guān)鍵。但更難的是后續(xù)管理：如何平衡“降低顱內(nèi)壓”與“維持氧合”的矛盾？如何避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）？如何判斷脫機(jī)時機(jī)？這些問題像一張精密的網(wǎng)，每根線都牽動著患者的預(yù)后。前言今天，我們以本科室近期收治的一例sTBI患者為例，圍繞“呼吸機(jī)管理”展開查房，希望通過真實(shí)病例的復(fù)盤，梳理從評估到干預(yù)的全流程，讓大家更深刻理解“呼吸管理無小事，細(xì)節(jié)決定生死”。02病例介紹病例介紹先看具體病例：患者張某，男，45歲，建筑工人，2025年3月10日19:00因“高處墜落致頭部外傷2小時”急診入院。受傷經(jīng)過：患者作業(yè)時從3米高處跌落，左側(cè)顳頂部著地，傷后立即昏迷，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次（非噴射性），無抽搐。120現(xiàn)場查體：GCS評分E1V1M3=5分，左側(cè)瞳孔直徑4mm，右側(cè)3mm，對光反射遲鈍；血壓158/92mmHg，心率105次/分，呼吸12次/分（淺弱、節(jié)律不齊），SPO?88%（未吸氧）。入院后處理：急診頭顱CT示左側(cè)顳頂葉腦挫裂傷（血腫量約35ml）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)顳骨骨折，中線結(jié)構(gòu)右偏0.8cm。急診在全麻下行“左側(cè)顳頂開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入我科。入科時（術(shù)后6小時）狀態(tài)：病例介紹意識：深昏迷（GCSE1V1M2=4分）；生命體征：T37.8℃，P98次/分，R（機(jī)控）14次/分，BP132/78mmHg，SPO?98%（呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV+PSV模式，潮氣量450ml，呼吸頻率14次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?40%）；?？魄闆r：左側(cè)去骨瓣區(qū)稍膨隆，張力中等；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射消失；四肢肌張力低，刺痛無反應(yīng)；輔助檢查：動脈血?dú)猓ㄈ肟茣r）pH7.38，PaO?102mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L；其他：留置胃管（未排氣）、尿管（尿量150ml/h），雙肺聽診右肺底少許濕啰音，左肺呼吸音清。病例介紹當(dāng)前（入科第3天）情況：意識：仍深昏迷（GCS評分無變化）；呼吸機(jī)參數(shù)：FiO?下調(diào)至35%，余同前；新問題：痰量增多（每日約80ml），為黃色黏痰，肺部聽診雙下肺濕啰音較前明顯；體溫波動37.5-38.2℃；白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；CRP45mg/L（正常＜10）。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對該患者，我們從“神經(jīng)-呼吸-全身”多維度進(jìn)行動態(tài)評估，重點(diǎn)關(guān)注呼吸機(jī)管理相關(guān)指標(biāo)。神經(jīng)系統(tǒng)評估——決定呼吸模式的核心sTBI患者的呼吸異常多源于中樞損傷，因此需重點(diǎn)監(jiān)測：意識狀態(tài)：GCS評分4分（E1V1M2），提示大腦皮層及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)嚴(yán)重受損，自主呼吸驅(qū)動力弱；瞳孔與顱內(nèi)壓：去骨瓣區(qū)張力中等（觸診軟硬度），雙側(cè)瞳孔等大（3mm），對光反射消失——雖無腦疝再發(fā)跡象，但需警惕繼發(fā)性腦水腫（術(shù)后3-7天為高峰期）；呼吸相關(guān)性神經(jīng)反射：角膜反射消失（提示腦橋功能障礙），咳嗽反射弱（吸痰時僅見肢體輕微抖動）——?dú)獾雷詢裟芰缀鯁适?。呼吸功能評估——呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的依據(jù)通氣指標(biāo)：呼吸頻率（機(jī)控14次/分）、潮氣量（450ml，按理想體重55kg計(jì)算，8ml/kg符合目標(biāo)）；氧合指標(biāo)：SPO?98%（FiO?35%），PaO?102mmHg（目標(biāo)80-100mmHg），氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）291（＞300為正常，當(dāng)前提示輕度氧合障礙）；氣道狀態(tài)：痰量增多（黃色黏痰）、氣道阻力（呼吸機(jī)顯示氣道峰壓28cmH?O，較前2天升高5cmH?O）——提示可能存在氣道炎癥或痰液阻塞；胸廓運(yùn)動：雙側(cè)對稱，無矛盾呼吸（排除連枷胸），但呼吸動度弱（與肌力下降有關(guān)）。循環(huán)與全身狀態(tài)——影響呼吸管理的基礎(chǔ)循環(huán)：血壓132/78mmHg（目標(biāo)維持腦灌注壓≥60mmHg，計(jì)算CPP=MAP-ICP，ICP未直接監(jiān)測但去骨瓣區(qū)張力中等，推測ICP≈15mmHg，MAP=96mmHg，CPP=81mmHg，達(dá)標(biāo)）；體溫：37.5-38.2℃（低熱，需鑒別中樞性發(fā)熱與感染性發(fā)熱）；營養(yǎng)：前3天僅予腸外營養(yǎng)（PN），胃管未聞及腸鳴音（胃腸功能未恢復(fù)），白蛋白32g/L（偏低，提示營養(yǎng)不良風(fēng)險）；皮膚：骶尾部皮膚Ⅰ期壓紅（與長期仰臥位有關(guān)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：低效性呼吸型態(tài)：與腦干損傷導(dǎo)致的呼吸中樞抑制、咳嗽反射減弱有關(guān)；清理呼吸道無效：與意識障礙、痰液黏稠、氣道自凈能力喪失有關(guān)；潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：與機(jī)械通氣、誤吸風(fēng)險、免疫力下降有關(guān)（當(dāng)前已出現(xiàn)痰量增多、體溫升高等跡象）；潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高：與腦水腫進(jìn)展、氣道壓力波動（如吸痰時屏氣）有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與高代謝狀態(tài)（腦損傷后代謝率增加20%-30%）、胃腸功能抑制有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、低蛋白血癥有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“以呼吸管理為核心，兼顧神經(jīng)保護(hù)與全身支持”的護(hù)理計(jì)劃，具體如下：（一）低效性呼吸型態(tài)——目標(biāo)：維持有效通氣，SPO?≥95%，PaO?80-100mmHg，PaCO?35-45mmHg動態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：每4小時評估血?dú)?，根?jù)PaCO?調(diào)整呼吸頻率（當(dāng)前PaCO?38mmHg，暫不調(diào)整）；根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整FiO?（目標(biāo)逐步降至30%以下）；監(jiān)測PEEP（5cmH?O為最低有效水平，避免過高增加胸腔壓力影響腦靜脈回流）；保持氣道通暢：每2小時聽診肺部，按需吸痰（痰液黏稠時先予0.9%氯化鈉3ml氣道濕化，吸痰負(fù)壓控制在-80~-120mmHg，每次＜15秒，避免加重缺氧和顱內(nèi)壓升高）；護(hù)理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容體位管理：持續(xù)床頭抬高30（兼顧腦血流灌注與減少誤吸），每2小時軸線翻身（避免頸部扭曲影響呼吸），側(cè)臥位時予軟枕支撐背部，保持胸廓舒展；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容呼吸驅(qū)動訓(xùn)練：待意識稍有恢復(fù)（如GCS評分≥6分），嘗試每日2次“自主呼吸試驗(yàn)（SBT）”（短時間降低呼吸機(jī)支持水平，評估自主呼吸能力）。加強(qiáng)氣道濕化：使用溫濕交換器（HME）或加熱濕化器（設(shè)置溫度37℃，濕度100%），維持痰液性狀（理想為白色泡沫痰，黃色黏痰提示濕化不足或感染）；胸部物理治療：每日3次叩背（從下往上、由外向內(nèi)，避開傷口），聯(lián)合振動排痰儀（頻率20-30Hz，每次10分鐘），促進(jìn)痰液松動；聲門下吸引：使用帶聲門下吸引管的氣管插管，每2小時負(fù)壓吸引（-100mmHg），減少氣囊上滯留物誤吸（VAP的重要誘因）。（二）清理呼吸道無效——目標(biāo)：痰液稀薄易吸出，氣道峰壓≤30cmH?O護(hù)理目標(biāo)與措施嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸患者前后、吸痰前后均用快速手消劑（75%乙醇）消毒，避免交叉感染；01020304（三）潛在VAP——目標(biāo)：降低VAP發(fā)生率（目標(biāo)≤20‰），延緩發(fā)生時間口腔護(hù)理：每6小時用氯己定（0.12%）棉球擦拭口腔（開口器輔助），重點(diǎn)清潔舌面、牙齦（口腔定植菌是VAP的主要來源）；避免誤吸：鼻飼前檢查胃潴留（回抽胃液＞150ml則延遲喂養(yǎng)），鼻飼時抬高床頭30，鼻飼后保持半臥位30分鐘；早期監(jiān)測：每日評估體溫、白細(xì)胞、CRP，若持續(xù)升高（如體溫＞38.5℃、WBC＞15×10?/L、CRP＞100mg/L），立即留取痰培養(yǎng)+藥敏。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）潛在顱內(nèi)壓增高——目標(biāo)：避免誘發(fā)因素，保持ICP（推測）＜20mmHg控制吸痰刺激：吸痰前予純氧2分鐘（FiO?100%），吸痰時動作輕柔（導(dǎo)管插入深度不超過氣管插管末端1-2cm），避免劇烈咳嗽導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升；維持正常碳酸血癥：避免過度通氣（PaCO?＜30mmHg會導(dǎo)致腦血流減少，加重腦缺血），也避免通氣不足（PaCO?＞45mmHg會擴(kuò)張腦血管，增加顱內(nèi)壓）；觀察腦疝跡象：若出現(xiàn)去骨瓣區(qū)張力增高（觸診硬如額頭）、瞳孔不等大（如左側(cè)＞右側(cè)1mm以上）、血壓升高（＞160/100mmHg）伴心率減慢（＜60次/分），立即通知醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，白蛋白≥35g/L逐步過渡營養(yǎng)：術(shù)后3天胃腸功能未恢復(fù)（無腸鳴音），繼續(xù)PN支持（熱卡30kcal/kg/d，其中蛋白質(zhì)1.5g/kg/d）；待腸鳴音恢復(fù)（預(yù)計(jì)術(shù)后5-7天），從鼻飼5%葡萄糖水50ml開始，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代，500ml/d起始，漸增至1500ml/d）；監(jiān)測代謝指標(biāo)：每日查電解質(zhì)（重點(diǎn)鉀、鈉），每周測前白蛋白（反映短期營養(yǎng)狀態(tài)），若出現(xiàn)腹瀉（＞3次/日稀便），調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度（泵入速度≤50ml/h）或更換低乳糖制劑。皮膚完整性——目標(biāo)：住院期間無Ⅱ期及以上壓瘡減壓措施：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身并記錄皮膚情況（重點(diǎn)骶尾、足跟、枕部）；01營養(yǎng)支持：通過PN補(bǔ)充氨基酸（如丙氨酰谷氨酰胺），提升白蛋白水平（白蛋白＞30g/L可降低壓瘡風(fēng)險）；02皮膚保護(hù)：骶尾部涂抹賽膚潤（含維生素E和油酸），減少摩擦力；大便后及時清潔（溫水擦拭），避免潮濕刺激。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理sTBI患者使用呼吸機(jī)期間，最棘手的并發(fā)癥是VAP和顱內(nèi)壓增高，而肺不張、氣壓傷也需警惕。VAP——“呼吸機(jī)的雙刃劍”觀察要點(diǎn)：①體溫＞38℃或＜36℃；②白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L；③膿性痰液（性狀由白轉(zhuǎn)黃、綠）；④胸部X線新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤影。護(hù)理關(guān)鍵：除前文提到的預(yù)防措施，若確診VAP（需結(jié)合臨床+病原學(xué)），需配合醫(yī)生留取深部痰標(biāo)本（氣管鏡下防污染毛刷），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（如初始覆蓋銅綠假單胞菌，用哌拉西林他唑巴坦），同時加強(qiáng)痰液引流（必要時支氣管鏡吸痰）。顱內(nèi)壓增高——“呼吸管理的緊箍咒”觀察要點(diǎn)：①意識惡化（GCS評分下降2分以上）；②去骨瓣區(qū)膨?。ㄓ|診張力高）；③生命體征變化（Cushing反應(yīng)：血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則）；④瞳孔異常（一側(cè)散大、光反射消失）。護(hù)理關(guān)鍵：吸痰時避免長時間屏氣（可提前予丙泊酚鎮(zhèn)靜）；調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時避免PEEP過高（＞10cmH?O可能增加胸腔壓力，影響腦靜脈回流）；若ICP持續(xù)＞20mmHg（需有創(chuàng)監(jiān)測），遵醫(yī)囑使用甘露醇（0.5g/kg，q6h）或過度通氣（短時間將PaCO?降至30-35mmHg）。肺不張與氣壓傷——“通氣過度的代價”觀察要點(diǎn)：肺不張表現(xiàn)為SPO?下降（FiO?不變時）、患側(cè)呼吸音減弱、胸部X線片狀高密度影；氣壓傷（如氣胸）表現(xiàn)為突發(fā)SPO?驟降、患側(cè)胸廓飽滿、聽診呼吸音消失。護(hù)理關(guān)鍵：肺不張時予膨肺操作（手動皮囊加壓通氣，潮氣量12-15ml/kg，3-5次），必要時氣管鏡肺泡灌洗；氣壓傷需立即通知醫(yī)生，配合胸腔閉式引流。07健康教育——“家屬是第二支護(hù)理團(tuán)隊(duì)”健康教育——“家屬是第二支護(hù)理團(tuán)隊(duì)”面對昏迷患者，家屬的焦慮往往比患者更“重”。我們的健康教育不僅要傳遞知識，更要傳遞希望。疾病知識——“為什么必須用呼吸機(jī)？”用通俗語言解釋：“您愛人現(xiàn)在腦干受損，自己呼吸的力氣不夠，就像手機(jī)沒電了，呼吸機(jī)相當(dāng)于‘外接電源’，幫他維持氧氣供應(yīng)，等大腦慢慢恢復(fù)，就可以嘗試拔管了?！迸浜弦c(diǎn)——“家屬能做什么？”STEP1STEP2STEP3參與肢體被動活動：每日3次幫患者活動四肢（肩、肘、髖、膝），每次10分鐘，預(yù)防深靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬；觀察細(xì)微變化：比如患者手指是否有輕微抽動、眼睛是否有瞬目反射，這些可能是意識恢復(fù)的信號，及時告訴我們；避免自行拔管：呼吸機(jī)管道和氣管插管是“生命通道”，家屬陪護(hù)時不要觸碰，若患者躁動（后期可能出現(xiàn)），我們會用約束帶保護(hù)。心理支持——“我們和您一起等”“我知道您每天守在這里，看著他不能說話、不能動，心里特別難受。但我們科有很多類似病例，只要堅(jiān)持治療和護(hù)理，很多患者都能慢慢醒過來。您的鼓勵很重要，比如多和他說說話（‘老張，今天女兒來看你了’），雖然他現(xiàn)在沒反應(yīng)，但大腦可能在‘記錄’這些聲音?！?8總結(jié)總結(jié)從2017年第一次獨(dú)立管理呼吸機(jī)，到現(xiàn)在帶教新護(hù)士，我愈發(fā)體會到：神經(jīng)外科的呼吸機(jī)管理，不是簡單的“調(diào)參數(shù)、吸痰”，而是“神經(jīng)-呼吸-全身”的整體調(diào)控。它需要我們像“翻譯官”一樣，解讀患者的每一個生理信號（比如痰液變稠提示濕化不足，SPO?下降可能是肺不張）；像“工程師”一樣，精準(zhǔn)調(diào)整呼吸機(jī)這臺