2025版腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南解讀(全文)一、概述腫瘤治療所致血小板減少癥（CIT）是腫瘤治療過程中常見的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重影響患者的治療進(jìn)程和生活質(zhì)量，甚至可能危及生命。2025版《腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南》在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了全面更新，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的診療指導(dǎo)。二、發(fā)病機(jī)制腫瘤治療導(dǎo)致血小板減少的機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括以下幾個(gè)方面。（一）骨髓抑制化療藥物、放療等直接損傷骨髓造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞，抑制血小板的生成。不同的化療藥物對(duì)骨髓造血的抑制程度和特點(diǎn)有所不同。例如，烷化劑類藥物如環(huán)磷酰胺可廣泛抑制骨髓造血，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，其中血小板減少也較為常見?？勾x類藥物如甲氨蝶呤，通過干擾核酸代謝，影響造血干細(xì)胞的增殖和分化，進(jìn)而引起血小板生成減少。放療主要通過高能射線對(duì)骨髓組織造成損傷，尤其是對(duì)骨盆、脊柱等富含造血組織的部位進(jìn)行放療時(shí)，更容易導(dǎo)致血小板減少。（二）免疫介導(dǎo)腫瘤治療可能誘發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗血小板抗體，使血小板被免疫系統(tǒng)識(shí)別并破壞。某些化療藥物可能作為半抗原，與血小板膜蛋白結(jié)合形成新的抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這些抗體與血小板結(jié)合后，通過補(bǔ)體系統(tǒng)或單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)將血小板清除，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少。此外，腫瘤細(xì)胞本身也可能表達(dá)一些與血小板相似的抗原，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，破壞血小板。（三）血小板消耗增加腫瘤患者常伴有凝血功能異常，形成微血栓，導(dǎo)致血小板在血管內(nèi)消耗增加。腫瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí)，腫瘤組織局部的血管內(nèi)皮損傷，也可促進(jìn)血小板的黏附、聚集和活化，加速血小板的消耗。此外，感染、出血等并發(fā)癥也會(huì)進(jìn)一步加重血小板的消耗。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)是診斷CIT的主要依據(jù)。一般認(rèn)為，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于正常參考值下限（通常為100×10?/L）時(shí)，可診斷為血小板減少。根據(jù)血小板減少的程度，可分為輕度（75-99×10?/L）、中度（50-74×10?/L）、重度（25-49×10?/L）和極重度（<25×10?/L）。（二）臨床表現(xiàn)CIT患者的臨床表現(xiàn)與血小板減少的程度密切相關(guān)。輕度血小板減少患者可能無明顯癥狀，或僅有輕微的皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。中度血小板減少患者可能出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等癥狀。重度和極重度血小板減少患者則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的出血癥狀，如消化道出血（表現(xiàn)為嘔血、黑便）、顱內(nèi)出血（表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等），嚴(yán)重威脅患者的生命安全。（三）鑒別診斷在診斷CIT時(shí)，需要排除其他可能導(dǎo)致血小板減少的原因，如血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缭偕系K性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等）、藥物不良反應(yīng)（除腫瘤治療藥物外的其他藥物）、感染、自身免疫性疾病等。詳細(xì)的病史詢問、體格檢查以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、凝血功能、自身抗體檢測(cè)等）有助于鑒別診斷。四、治療策略（一）一般治療對(duì)于輕度CIT患者，一般無需特殊治療，可采取密切觀察、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、防止外傷等措施。同時(shí)，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，控制感染，糾正凝血功能異常?；颊邞?yīng)注意休息，避免食用堅(jiān)硬、粗糙的食物，以防損傷消化道黏膜導(dǎo)致出血。（二）藥物治療1.促血小板生成藥物促血小板生成藥物是治療CIT的重要手段之一。2025版指南推薦了多種促血小板生成藥物，如重組人血小板生成素（rhTPO）、血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA）等。-重組人血小板生成素（rhTPO）：rhTPO是一種基因重組的內(nèi)源性血小板生成素，可促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的增殖、分化和成熟，增加血小板的生成。一般在化療結(jié)束后24-48小時(shí)開始皮下注射，劑量根據(jù)患者的具體情況而定。多項(xiàng)臨床研究表明，rhTPO能有效提高CIT患者的血小板計(jì)數(shù)，減少血小板輸注的需求。-血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA）：TPO-RA通過與血小板生成素受體結(jié)合，激活下游信號(hào)通路，促進(jìn)血小板的生成。常用的TPO-RA包括羅米司亭、艾曲泊帕等。TPO-RA適用于對(duì)rhTPO反應(yīng)不佳或不耐受的患者。其優(yōu)點(diǎn)是口服給藥方便，不良反應(yīng)相對(duì)較少。但在使用過程中，需要密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)調(diào)整藥物劑量，以避免血小板過度升高導(dǎo)致血栓形成。2.其他藥物除了促血小板生成藥物外，一些其他藥物也可用于治療CIT。例如，氨肽素可促進(jìn)血細(xì)胞的增殖、分化和成熟，提高血小板計(jì)數(shù)。維生素C、蘆丁等藥物具有改善血管通透性的作用，可減少出血傾向。在使用這些藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇。（三）血小板輸注對(duì)于重度和極重度CIT患者，或伴有嚴(yán)重出血癥狀的患者，血小板輸注是迅速提高血小板計(jì)數(shù)、控制出血的有效方法。血小板輸注的指征主要包括血小板計(jì)數(shù)低于20×10?/L，或伴有明顯的出血癥狀。在輸注血小板時(shí)，應(yīng)注意選擇合適的血小板制劑，嚴(yán)格掌握輸注劑量和速度，密切觀察患者的不良反應(yīng)。同時(shí)，為了減少血小板輸注的免疫反應(yīng)，可采用白細(xì)胞濾過的血小板制劑。（四）調(diào)整腫瘤治療方案當(dāng)CIT嚴(yán)重影響患者的治療進(jìn)程時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整腫瘤治療方案。如果是化療藥物導(dǎo)致的CIT，可適當(dāng)降低化療藥物的劑量、延長(zhǎng)化療周期或更換化療藥物。對(duì)于放療患者，可調(diào)整放療劑量、分割方式或照射范圍，以減輕對(duì)骨髓的損傷。但在調(diào)整腫瘤治療方案時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡治療效果和不良反應(yīng)之間的關(guān)系，確?；颊吣軌颢@得最佳的治療收益。五、預(yù)防措施（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在開始腫瘤治療前，應(yīng)對(duì)患者發(fā)生CIT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者的年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺文I功能不全、造血系統(tǒng)疾病等）、腫瘤類型、化療方案、放療劑量和范圍等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（二）預(yù)防性使用促血小板生成藥物對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，2025版指南推薦預(yù)防性使用促血小板生成藥物。一般在化療結(jié)束后24-48小時(shí)開始使用rhTPO或TPO-RA，直至血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。預(yù)防性使用促血小板生成藥物可以降低CIT的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，減少血小板輸注的需求，保證腫瘤治療的順利進(jìn)行。（三）定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)在腫瘤治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。一般建議每周至少檢測(cè)1-2次血小板計(jì)數(shù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少的情況，并采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于高?；颊?，可適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻率。六、特殊人群的處理（一）老年患者老年患者由于身體機(jī)能減退，骨髓儲(chǔ)備功能下降，更容易發(fā)生CIT，且出血風(fēng)險(xiǎn)較高。在治療老年CIT患者時(shí)，應(yīng)更加謹(jǐn)慎地選擇治療藥物和調(diào)整劑量。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)支持治療，如營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血等，以提高患者的耐受性。對(duì)于老年患者，可優(yōu)先考慮使用不良反應(yīng)較小的促血小板生成藥物，如TPO-RA。（二）兒童患者兒童患者的生理特點(diǎn)與成人不同，在診斷和治療CIT時(shí)需要考慮其特殊性。兒童的骨髓造血功能較為活躍，但對(duì)化療和放療的耐受性相對(duì)較差。在治療兒童CIT患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等因素調(diào)整藥物劑量。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患兒的恐懼和焦慮情緒。促血小板生成藥物在兒童患者中的應(yīng)用也需要進(jìn)一步的研究和評(píng)估。（三）妊娠患者妊娠患者發(fā)生CIT時(shí)，治療方案的選擇需要綜合考慮母體和胎兒的安全。在妊娠早期，應(yīng)盡量避免使用可能對(duì)胎兒有不良影響的藥物。對(duì)于輕度CIT患者，可采取一般治療措施，密切觀察病情變化。對(duì)于重度CIT患者，可在權(quán)衡利弊后，謹(jǐn)慎使用促血小板生成藥物或進(jìn)行血小板輸注。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。七、隨訪與監(jiān)測(cè)（一）血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)在CIT治療后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，直至血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常并穩(wěn)定。一般建議在治療后每周監(jiān)測(cè)1-2次血小板計(jì)數(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)2-3周。之后可根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。（二）出血癥狀觀察密切觀察患者有無出血癥狀，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、消化道出血等。對(duì)于有出血癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，并采取相應(yīng)的治療措施。（三）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)使用促血小板生成藥物等治療藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。如rhTPO可能引起發(fā)熱、肌肉酸痛、頭暈等不良反應(yīng)，TPO-RA可能導(dǎo)致肝功能異常、血栓形成等不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。八、與其他學(xué)科的協(xié)作CIT的診療需要多學(xué)科的協(xié)作。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定腫瘤治療方案和處理CIT的主要治療措施；血液科醫(yī)生在診斷和鑒別診斷、治療方案的制定和調(diào)整等方面提供專業(yè)的建議；放療科醫(yī)生在放療方案的優(yōu)化和調(diào)整方面發(fā)揮重要作用；護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理和病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并反饋給醫(yī)生。此外，還需要與檢驗(yàn)科、輸血科等科室密切合作，確保各項(xiàng)檢查和治療措施的順利進(jìn)行。九、指南的更新與展望隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和臨床研究的深入，CIT的診療技術(shù)和方法也在不斷更新。2025版指南在總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的研究成果進(jìn)行了全面更新。未來，還需要進(jìn)一步開展大規(guī)模的臨床研究，探索更加有效的治療藥物和治療方案，提高CIT的診療水平。同時(shí)，應(yīng)加