2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐案例分析及防范手段試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為沒有實(shí)際診療需求的參保人員開具處方B.醫(yī)務(wù)人員將實(shí)際進(jìn)行的低級(jí)別診療項(xiàng)目記錄為更高級(jí)別項(xiàng)目C.定點(diǎn)零售藥店銷售非醫(yī)保目錄的藥品，并騙取醫(yī)保基金支付D.參保人員本人因真實(shí)病情需要住院治療，但多人使用同一份住院病歷2.某參保人員因感冒在門診就醫(yī)，醫(yī)生開具了包括抗生素、消炎藥和營養(yǎng)補(bǔ)充劑在內(nèi)的處方，并要求其住院觀察。醫(yī)保部門核查發(fā)現(xiàn)，該患者病情輕微，無需住院，且抗生素使用可能并非必需。該案例最可能涉及的醫(yī)保欺詐行為是？（）A.虛構(gòu)住院B.過度診療C.串換藥品D.掛床住院3.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的主要目的是？（）A.降低參保人員的自付費(fèi)用比例B.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體收入C.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.簡化醫(yī)保報(bào)銷流程4.以下哪種情況屬于醫(yī)?？ǎ☉{證）濫用行為？（）A.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購買胰島素等慢性病藥品B.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o家人使用C.參保人員使用醫(yī)保卡支付門診掛號(hào)費(fèi)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為參保人員辦理門診就診結(jié)算5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員為獲取回扣而向藥品、醫(yī)療器械供應(yīng)商提供優(yōu)惠或便利，這種行為在醫(yī)保領(lǐng)域被稱為？（）A.虛假住院B.商業(yè)賄賂C.分解住院D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)6.以下哪項(xiàng)不屬于個(gè)人在日常生活中可以采取的防范醫(yī)保欺詐的手段？（）A.妥善保管個(gè)人身份證和醫(yī)保憑證B.了解醫(yī)保報(bào)銷范圍和政策，拒絕不必要的醫(yī)療服務(wù)C.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐行為，及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)D.將個(gè)人醫(yī)?？ㄐ畔⒏嬷耍奖闫浯鸀榫歪t(yī)二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員因工作繁忙，無法親自就醫(yī)，委托他人持其醫(yī)?？ù鸀槿∷幉⒔Y(jié)算，只要雙方協(xié)商一致，該行為不違反醫(yī)保規(guī)定。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為方便管理，將一個(gè)需要長期治療的參?；颊咴诓煌掌谵k理多次入院手續(xù)，每次只住一天，以騙取多次住院費(fèi)用報(bào)銷。（）3.醫(yī)?；鹗撬袇⒈Ｈ藛T共同籌集的，任何形式的騙取醫(yī)?；鹦袨槎紝儆谄墼p騙保，需要承擔(dān)法律責(zé)任。（）4.利用信息技術(shù)手段，如大數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要技術(shù)防范措施。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都是可以報(bào)銷的，沒有限制。（）6.醫(yī)保欺詐行為不僅會(huì)損害醫(yī)?；?，也可能給參保人員帶來不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患。（）三、案例分析題案例一：張女士是某市的一名退休職工，患有糖尿病多年。最近，她發(fā)現(xiàn)家附近一家新的保健品店宣稱有一種“神奇口服液”可以根治糖尿病，并聲稱該產(chǎn)品已獲得“醫(yī)保認(rèn)證”，可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I。張女士半信半疑，但還是去咨詢了店員。店員熱情地給她介紹，并表示可以開具“醫(yī)生處方”（實(shí)際上是保健品店自己印制的），讓她拿著去定點(diǎn)醫(yī)院“刷卡”購買。張女士覺得方便，就花了幾千元購買了該產(chǎn)品。請分析：1.保健品店聲稱其產(chǎn)品“醫(yī)保認(rèn)證”并允許使用醫(yī)?？ㄙ徺I，這種說法可能涉及哪些問題？2.張女士的行為可能面臨哪些風(fēng)險(xiǎn)？她應(yīng)該如何保護(hù)自己的權(quán)益？3.醫(yī)保部門應(yīng)如何應(yīng)對此類利用醫(yī)保名義進(jìn)行欺詐的行為？案例二：李醫(yī)生是某三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師。在一次夜班值班期間，一位患者病情平穩(wěn)，按照規(guī)定可以出院。但醫(yī)院藥劑科的一位工作人員找到李醫(yī)生，私下告知他，如果將這位患者多留院一天，并做一項(xiàng)昂貴的檢查（該檢查并非必需），藥劑科可以從供應(yīng)商那里獲得一定的回扣。李醫(yī)生雖然覺得有些不妥，但考慮到經(jīng)濟(jì)壓力和與藥劑科的良好關(guān)系，還是按照對方的要求為患者辦理了延長住院手續(xù)，并開具了該檢查申請。請分析：1.該案例中涉及哪些形式的醫(yī)保欺詐行為？2.李醫(yī)生的行為可能觸犯哪些法律法規(guī)？他面臨哪些風(fēng)險(xiǎn)？3.醫(yī)院方面應(yīng)如何加強(qiáng)內(nèi)部管理，防止類似商業(yè)賄賂行為的發(fā)生？4.醫(yī)保部門可以從哪些方面加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)管，以遏制此類行為？四、簡答題簡述利用虛假身份或信息進(jìn)行醫(yī)保欺詐的主要手段及其危害。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.C4.B5.B6.D二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.正確5.錯(cuò)誤6.正確三、案例分析題案例一：1.保健品店不可能獲得醫(yī)保認(rèn)證，因?yàn)獒t(yī)保認(rèn)證是針對藥品和醫(yī)療服務(wù)的，需要經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理局和醫(yī)保部門的嚴(yán)格審批。保健品不屬于藥品范疇，不能使用醫(yī)保基金支付。該行為涉嫌虛假宣傳和欺詐。2.張女士的風(fēng)險(xiǎn)包括：花費(fèi)冤枉錢，購買到無效甚至有害的產(chǎn)品；個(gè)人信息可能被泄露；如果被醫(yī)保部門查處，可能面臨罰款等處罰。她應(yīng)該提高警惕，不相信虛假宣傳，不使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保范圍內(nèi)的商品，發(fā)現(xiàn)可疑情況及時(shí)向醫(yī)保部門或市場監(jiān)管部門舉報(bào)。3.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假宣傳和欺詐行為；暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督；加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高公眾的醫(yī)保知識(shí)水平和防范意識(shí)。案例二：1.該案例涉及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（為非必要患者延長住院、進(jìn)行非必需檢查）和商業(yè)賄賂（收受回扣）。李醫(yī)生的行為屬于協(xié)助實(shí)施醫(yī)保欺詐和參與商業(yè)賄賂。2.李醫(yī)生的行為可能觸犯《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《刑法》等法律法規(guī)，可能面臨暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、罰款甚至刑事責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范；建立健全財(cái)務(wù)和采購制度，切斷收受回扣的途徑；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，提高其法律意識(shí)和職業(yè)道德水平。4.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和績效考核，將反欺詐工作納入重要指標(biāo)；利用信息化手段進(jìn)行智能監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；加大抽查檢查力度，提高檢查的覆蓋面和威懾力；建立與司法、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，嚴(yán)肅查處涉及犯罪的案件。四、簡答題利用虛假身份或信息進(jìn)行醫(yī)保欺詐的主要手段包括：