2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試自己的練習題及答案男性，68歲，反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。吸煙史40年，20支/日。查體：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細濕啰音，心率102次/分，律齊，無雜音。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L，BE+2mmol/L。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N88%。胸片示雙肺透亮度增高，肺紋理增多紊亂，右下肺可見小片狀模糊影。該患者最可能的診斷是：A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭B.支氣管哮喘急性發(fā)作期合并Ⅰ型呼吸衰竭C.肺炎鏈球菌肺炎合并呼吸性酸中毒D.肺結核合并代償性呼吸性酸中毒答案：A解析：患者有長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰、氣促病史，符合COPD基礎。此次急性加重伴發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞升高，胸片右下肺小片狀影提示合并肺部感染。血氣分析示pH<7.35，PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭。HCO??30mmol/L（正常22-27），BE+2mmol/L（正常-3到+3），提示代償性代謝性堿中毒（因慢性CO?潴留導致腎臟代償性重吸收HCO??）。哮喘多有反復發(fā)作性喘息，發(fā)作時雙肺哮鳴音，緩解期癥狀消失，與該患者慢性病程不符（B錯）。肺炎鏈球菌肺炎多起病急，高熱、寒戰(zhàn)、鐵銹色痰，胸片多為大葉性實變（C錯）。肺結核常有低熱、盜汗、消瘦，胸片多位于上葉尖后段或下葉背段，可見空洞、鈣化等（D錯）。女性，55歲，突發(fā)胸痛3小時入院。疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，向左肩背部放射，伴惡心、出汗。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，雙肺底可聞及少許濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常<0.04）。該患者首要的治療措施是：A.靜脈注射呋塞米B.靜脈滴注硝酸甘油C.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）D.口服阿司匹林+氯吡格雷答案：C解析：患者突發(fā)持續(xù)性胸痛>30分鐘，心電圖ST段抬高（V1-V4前壁導聯(lián)），肌鈣蛋白升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷。STEMI的首要治療是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，縮短總缺血時間。發(fā)病3小時內(nèi)，急診PCI（有條件時）是首選的再灌注策略，可顯著降低死亡率。靜脈注射呋塞米用于急性心衰，但患者目前雙肺底少許濕啰音可能為應激性，非首要（A錯）。硝酸甘油可緩解心絞痛，但不能替代再灌注治療（B錯）。抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）是基礎治療，但需在再灌注治療同時或之前給予，非首要措施（D錯）。男性，45歲，反復上腹痛3年，加重伴黑便2天。疼痛多在餐前出現(xiàn)，進食后緩解，曾行胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍。2天前飲酒后出現(xiàn)嘔咖啡樣物1次（約200ml），排柏油樣便3次（約500g），伴頭暈、乏力。查體：P110次/分，BP90/60mmHg，面色蒼白，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：Hb75g/L，WBC10.2×10?/L，PLT200×10?/L，大便隱血（+++）。該患者目前最關鍵的治療是：A.靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑（PPI）B.內(nèi)鏡下止血治療C.輸血糾正貧血D.口服云南白藥答案：B解析：患者十二指腸潰瘍病史，飲酒后出現(xiàn)上消化道出血（嘔血、黑便），血壓降低（90/60mmHg）、心率增快（110次/分）、Hb75g/L（中度貧血），屬于急性上消化道出血中高?；颊撸‵orrest分級可能為Ia或Ib）。根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》，對于血流動力學穩(wěn)定（經(jīng)補液后）或可糾正的患者，應盡早（24小時內(nèi)）行胃鏡檢查并進行內(nèi)鏡下止血治療（如注射治療、熱凝治療、止血夾等），可顯著降低再出血率和手術率。靜脈輸注PPI是基礎治療，可提高胃內(nèi)pH促進止血，但內(nèi)鏡下止血是關鍵（A錯）。輸血糾正貧血是支持治療，需在止血基礎上進行（C錯）?？诜颇习姿幮Ч邢蓿―錯）。女性，32歲，煩渴、多飲、多尿2周，惡心、嘔吐1天。既往體健，無糖尿病史。查體：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，皮膚彈性差，呼吸深大，有爛蘋果味。實驗室檢查：隨機血糖32mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常<0.6），血氣分析：pH7.25，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L。該患者首要的治療措施是：A.靜脈注射普通胰島素0.1U/kgB.靜脈滴注生理鹽水C.靜脈補鉀D.靜脈滴注5%碳酸氫鈉答案：B解析：患者為年輕女性，急性起病，煩渴、多飲、多尿（高血糖滲透性利尿），惡心嘔吐（酮癥酸中毒胃腸道癥狀），呼吸深大（Kussmaul呼吸）、爛蘋果味（丙酮氣味），血糖顯著升高（32mmol/L），血酮體升高（5.2mmol/L），血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.25，HCO??12mmol/L），符合糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷。DKA治療的首要措施是補液，糾正脫水和恢復血容量，改善組織灌注，這是胰島素發(fā)揮作用的前提。補液首選生理鹽水，初始1-2小時內(nèi)輸入1000-2000ml，之后根據(jù)脫水程度調(diào)整。胰島素治療（小劑量靜脈滴注）需在補液開始后進行（A錯）。補鉀需在尿量恢復后開始，避免高鉀（C錯）。碳酸氫鈉僅在嚴重酸中毒（pH<7.1）時考慮，該患者pH7.25無需補堿（D錯）。男性，60歲，慢性腎炎病史10年，近3個月出現(xiàn)乏力、納差，夜尿增多（3-4次/夜）。查體：BP150/95mmHg，貧血貌，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：Scr350μmol/L（正常53-106），eGFR25ml/min/1.73m2，Hb90g/L，血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45），血鈣2.1mmol/L（正常2.1-2.55）。該患者慢性腎臟?。–KD）的分期是：A.CKD1期（eGFR≥90）B.CKD2期（eGFR60-89）C.CKD3期（eGFR30-59）D.CKD4期（eGFR15-29）答案：D解析：CKD分期依據(jù)eGFR：1期（≥90），2期（60-89），3a期（45-59），3b期（30-44），4期（15-29），5期（<15或透析）。該患者eGFR25ml/min/1.73m2，屬于CKD4期?；颊哂新阅I炎病史，出現(xiàn)貧血（Hb90g/L，CKD腎性貧血）、血磷升高、血鈣降低（CKD礦物質(zhì)和骨異常），符合CKD4期表現(xiàn)。女性，35歲，月經(jīng)量增多2年，乏力、頭暈1個月。查體：面色蒼白，瞼結膜蒼白，心率100次/分，律齊。實驗室檢查：Hb70g/L，RBC3.0×1012/L，MCV75fl（正常80-100），MCH22pg（正常27-34），MCHC280g/L（正常320-360），血清鐵5μmol/L（正常9-27），鐵蛋白8μg/L（正常20-200），總鐵結合力70μmol/L（正常45-72）。最可能的診斷是：A.再生障礙性貧血B.慢性病性貧血C.缺鐵性貧血D.地中海貧血答案：C解析：患者為育齡期女性，月經(jīng)量多（慢性失血），表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血（MCV、MCH、MCHC均降低），血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結合力升高，符合缺鐵性貧血的實驗室特點。再生障礙性貧血為全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減少，骨髓增生減低（A錯）。慢性病性貧血多有慢性炎癥、感染或腫瘤病史，血清鐵降低但鐵蛋白正?；蛏撸傝F結合力降低（B錯）。地中海貧血有家族史，血涂片可見靶形紅細胞，血紅蛋白電泳異常（D錯）。女性，40歲，雙手近端指間關節(jié)（PIP）、掌指關節(jié)（MCP）腫痛伴晨僵6個月，加重2周。晨僵持續(xù)約1小時，活動后緩解。查體：雙手PIP、MCP關節(jié)腫脹、壓痛（+），無皮下結節(jié)，雙腕關節(jié)活動受限。實驗室檢查：RF（+），抗CCP抗體（+），ESR45mm/h，CRP18mg/L（正常<8）。最符合的診斷標準（ACR/EULAR2010）評分是：A.4分（不足以診斷）B.6分（符合診斷）C.8分（符合診斷）D.10分（符合診斷）答案：C解析：ACR/EULAR2010類風濕關節(jié)炎（RA）診斷標準基于以下4項評分：①關節(jié)受累情況（0-5分）：該患者雙手PIP、MCP（小關節(jié)）共10個（每手5個），屬于“4-10個小關節(jié)”得3分。②血清學（0-3分）：RF和抗CCP均陽性，視為高滴度，得3分。③急性期反應物（0-1分）：ESR和CRP均升高，得1分。④癥狀持續(xù)時間（0-1分）：病程6個月（≥6周），得1分。總評分3+3+1+1=8分（≥6分即可診斷）。男性，65歲，突發(fā)右側肢體無力、言語不清2小時入院。既往高血壓病史15年，房顫病史5年。查體：BP160/100mmHg，意識清楚，混合性失語，右側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力2級，右側巴氏征（+）。頭顱CT未見明顯異常。NIHSS評分8分。該患者最適宜的治療是：A.靜脈注射rt-PA（阿替普酶）0.9mg/kgB.靜脈滴注甘露醇C.口服華法林D.急診開顱手術答案：A解析：患者急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損（右側肢體無力、言語不清），頭顱CT排除腦出血（未見高密度影），發(fā)病時間2小時（在靜脈溶栓時間窗4.5小時內(nèi)），NIHSS評分8分（<25分，無溶栓禁忌），有房顫病史（心源性栓塞可能），符合靜脈溶栓適應癥。rt-PA是目前推薦的靜脈溶栓藥物，劑量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈注射，其余90%在60分鐘內(nèi)滴注。甘露醇用于腦水腫，發(fā)病2小時內(nèi)無明顯腦水腫（B錯）。華法林用于長期抗凝，急性期需先溶栓或取栓（C錯）。開顱手術用于大面積腦梗死或腦出血，該患者無手術指征（D錯）。男性，28歲，發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天。查體：T39.5℃，右下肺叩診濁音，語顫增強，可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N92%。胸片示右下肺大片致密影。最可能的病原體是：A.肺炎支原體B.肺炎鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.流感嗜血桿菌答案：B解析：青年男性，急性起病，高熱、咳嗽、鐵銹色痰（紅細胞破壞后含鐵血黃素），肺實變體征（叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音），白細胞及中性粒細胞顯著升高，胸片大葉性實變，符合肺炎鏈球菌肺炎的典型表現(xiàn)。支原體肺炎多為刺激性干咳，胸片多為間質(zhì)性改變，白細胞正?；蜉p度升高（A錯）。金葡菌肺炎起病急驟，咳膿血痰，胸片可見肺氣囊、空洞（C錯）。流感嗜血桿菌肺炎多見于兒童或老年人，多為支氣管肺炎（D錯）。女性，25歲，被發(fā)現(xiàn)意識不清1小時入院。房間內(nèi)有煤爐，無通風。查體：淺昏迷，口唇櫻桃紅色，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，心率100次/分，律齊。最可能的診斷是：A.有機磷農(nóng)藥中毒B.一氧化碳中毒C.酒精中毒D.巴比妥類藥物中毒答案：B解析：患者有煤爐使用史（密閉環(huán)境），意識障礙，口唇櫻桃紅色（碳氧血紅蛋白血癥特征），符合一氧化碳中毒。有機磷中毒有瞳孔縮小、流涎、肌顫、大蒜味（A錯）。酒精中毒有飲酒史，呼出氣體有酒味，瞳孔散大（C錯）。巴比妥類中毒有藥物服用史，呼吸抑制，瞳孔縮小（D錯）。男性，40歲，高溫環(huán)境下工作4小時后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，繼而抽搐、昏迷。查體：T41℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，皮膚干燥無汗。最關鍵的治療是：A.靜脈滴注生理鹽水B.物理降溫（冰毯、冰帽）C.