慢性腎病透析診療手冊(cè)演講人：日期:目錄CONTENTS疾病基礎(chǔ)認(rèn)知1透析治療原理2透析操作規(guī)范3并發(fā)癥防控策略4患者綜合管理5長(zhǎng)期隨訪(fǎng)體系6疾病基礎(chǔ)認(rèn)知PART01慢性腎病定義與分期標(biāo)準(zhǔn)慢性腎病（CKD）定義為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）持續(xù)低于60mL/min/1.73m2或存在腎臟損傷標(biāo)志（如蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常）超過(guò)3個(gè)月。臨床分期依據(jù)KDIGO指南分為G1-G5期，其中G3a-G5期（GFR<60）需重點(diǎn)關(guān)注?；谀I損傷標(biāo)志物及GFR分級(jí)G1-G2期以病因控制為主；G3期需監(jiān)測(cè)并發(fā)癥（貧血、骨?。?；G4期準(zhǔn)備腎臟替代治療；G5期（GFR<15）需啟動(dòng)透析或移植。每期對(duì)應(yīng)不同的干預(yù)策略及隨訪(fǎng)頻率。分期管理的臨床意義老年患者需結(jié)合生理性GFR下降評(píng)估；糖尿病患者需嚴(yán)格篩查微量白蛋白尿；兒童患者需使用年齡校正的GFR公式以避免誤判。特殊人群分期調(diào)整終末期腎病病理特征腎單位不可逆損傷表現(xiàn)為廣泛腎小球硬化（＞50%）、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，電鏡下可見(jiàn)基底膜增厚、足細(xì)胞消失。殘余腎單位代償性肥大導(dǎo)致"高濾過(guò)"狀態(tài)，加速病情進(jìn)展。系統(tǒng)性并發(fā)癥病理基礎(chǔ)鈣磷代謝紊亂引發(fā)血管鈣化（冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈中層鈣化）；尿毒癥毒素蓄積導(dǎo)致神經(jīng)軸突變性、心肌細(xì)胞凋亡；腎性貧血與EPO生成減少、鐵利用障礙相關(guān)。影像學(xué)特征超聲顯示腎臟體積縮?。ㄩL(zhǎng)徑<8cm）、皮質(zhì)變?。?lt;1cm）伴回聲增強(qiáng)；CT可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化灶，MRI-T2加權(quán)像顯示纖維化區(qū)域低信號(hào)。透析治療核心目標(biāo)容量管理精細(xì)化透析間期體重增長(zhǎng)控制在干體重的3%-5%，通過(guò)生物電阻抗（BIA）監(jiān)測(cè)細(xì)胞外液/細(xì)胞內(nèi)液比值，避免容量超負(fù)荷引發(fā)急性左心衰或低血壓事件。并發(fā)癥綜合防治包括糾正腎性骨病（iPTH目標(biāo)150-300pg/mL）、管理透析相關(guān)性淀粉樣變（定期β2微球蛋白監(jiān)測(cè)）、預(yù)防透析膜反應(yīng)（選用生物相容性膜材料）。溶質(zhì)清除達(dá)標(biāo)要求每周Kt/V≥1.7（血液透析）或≥2.0（腹膜透析），β2微球蛋白清除率>20L/week，嚴(yán)格控制中分子毒素蓄積。需定期通過(guò)尿素下降率（URR）評(píng)估透析充分性。透析治療原理PART02血液凈化生理機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)影響體外循環(huán)系統(tǒng)需維持穩(wěn)定血流量（200-400ml/min），避免低血壓或凝血事件發(fā)生。生物相容性機(jī)制透析膜材料需減少補(bǔ)體激活和炎癥反應(yīng)，降低長(zhǎng)期透析并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。溶質(zhì)清除原理通過(guò)半透膜兩側(cè)濃度梯度差實(shí)現(xiàn)毒素（如尿素、肌酐）的彌散清除，同時(shí)依賴(lài)跨膜壓差完成水分超濾。電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)精確調(diào)控透析液中鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)濃度，糾正患者酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。01020403血液透析/腹膜透析原理對(duì)比01020304清除效率差異血液透析依賴(lài)體外循環(huán)高效清除小分子毒素（4小時(shí)/次），腹膜透析利用腹膜毛細(xì)血管持續(xù)緩慢清除（每日多次交換）。心血管負(fù)荷血液透析易引發(fā)血流波動(dòng)，腹膜透析因持續(xù)超濾更適用于心功能不穩(wěn)定患者。操作復(fù)雜性血液透析需專(zhuān)業(yè)設(shè)備及血管通路，腹膜透析依賴(lài)患者居家操作導(dǎo)管護(hù)理和換液技術(shù)。殘余腎功能保護(hù)腹膜透析對(duì)殘余腎功能的保護(hù)優(yōu)于血液透析，延遲進(jìn)入終末期腎病的進(jìn)程。替代治療適應(yīng)癥評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)考量持續(xù)蛋白質(zhì)能量消耗（血清白蛋白<3.5g/dl）需早期干預(yù)防止惡病質(zhì)。腎功能閾值GFR<15ml/min或出現(xiàn)尿毒癥癥狀（頑固性高鉀、心包炎、腦病）時(shí)需啟動(dòng)透析。社會(huì)心理評(píng)估患者及家屬對(duì)治療方式的接受度、依從性及家庭支持系統(tǒng)需納入決策體系。并發(fā)癥指征嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2）、容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致急性肺水腫且藥物控制無(wú)效。01020403透析操作規(guī)范PART03血管通路建立與維護(hù)優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前需評(píng)估血管條件，術(shù)后需定期監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及成熟度，成熟期一般為4-6周。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）建立包括血栓形成、感染、狹窄等，需通過(guò)超聲多普勒定期評(píng)估，及時(shí)干預(yù)如溶栓、球囊擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)。通路并發(fā)癥管理嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入后需通過(guò)影像學(xué)確認(rèn)位置，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)感染跡象。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置入010302指導(dǎo)患者日常觀(guān)察通路震顫/雜音，避免壓迫或提重物，出現(xiàn)紅腫熱痛等異常立即就醫(yī)?；颊呓逃c自我護(hù)理04透析參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)血流量設(shè)定初始設(shè)置為200-300mL/min，根據(jù)患者耐受性和通路功能逐步調(diào)整，最高不超過(guò)400mL/min以避免再循環(huán)。01透析液成分配置鈉濃度采用個(gè)體化梯度設(shè)置（初始140-145mmol/L），鉀濃度根據(jù)血鉀水平調(diào)整（2-3mmol/L），鈣濃度通常為1.25-1.5mmol/L。抗凝方案選擇常規(guī)使用低分子肝素或普通肝素，出血高風(fēng)險(xiǎn)患者可采用無(wú)肝素透析或區(qū)域性枸櫞酸抗凝。超濾率控制每小時(shí)超濾量不超過(guò)體重的1%，總脫水量需參考干體重和臨床容量狀態(tài)評(píng)估。020304治療中監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)每15-30分鐘記錄一次，收縮壓下降超過(guò)20mmHg需立即調(diào)整超濾率或輸注生理鹽水。電解質(zhì)平衡追蹤每小時(shí)檢測(cè)靜脈端血鉀、鈉水平，防止透析后電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥或失衡綜合征。凝血功能觀(guān)察定期檢查管路凝血分級(jí)（0-4級(jí)），3級(jí)以上需追加抗凝劑或調(diào)整血流速。機(jī)器報(bào)警處理包括靜脈壓升高（>250mmHg提示血栓風(fēng)險(xiǎn)）、氣泡檢測(cè)及電導(dǎo)度異常等，需按標(biāo)準(zhǔn)化流程排查原因。并發(fā)癥防控策略PART04急性并發(fā)癥識(shí)別處理低血壓快速干預(yù)透析過(guò)程中出現(xiàn)血壓驟降時(shí)，需立即降低超濾速率、調(diào)整體位至頭低腳高，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高滲溶液，同時(shí)排查心功能異?；蜓芡穯?wèn)題。失衡綜合征管理表現(xiàn)為頭痛、惡心或意識(shí)模糊時(shí)，應(yīng)降低初始透析血流量、縮短治療時(shí)間，并采用鈉梯度透析液或輸注甘露醇以緩解腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。肌肉痙攣應(yīng)對(duì)方案針對(duì)腓腸肌或腹部痙攣，可通過(guò)降低超濾目標(biāo)、局部熱敷或靜脈注射高滲葡萄糖緩解，同時(shí)評(píng)估干體重設(shè)定是否合理。遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)管理血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系建立透析間期家庭血壓記錄檔案，結(jié)合透析前后血壓趨勢(shì)調(diào)整降壓方案，優(yōu)先選擇ARB/ACEI類(lèi)藥物保護(hù)殘余腎功能。礦物質(zhì)代謝調(diào)控聯(lián)合生物電阻抗分析與NT-proBNP檢測(cè)，優(yōu)化干體重管理策略，減少容量超負(fù)荷相關(guān)的心衰事件發(fā)生。通過(guò)定期檢測(cè)血鈣、血磷及iPTH水平，個(gè)性化調(diào)整磷結(jié)合劑與活性維生素D用量，預(yù)防血管鈣化進(jìn)展。容量負(fù)荷精準(zhǔn)評(píng)估嚴(yán)格執(zhí)行穿刺部位消毒流程，推薦使用抗菌藥膏覆蓋穿刺點(diǎn)，定期進(jìn)行導(dǎo)管出口處細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。血管通路無(wú)菌操作規(guī)范確保反滲水細(xì)菌菌落數(shù)<100CFU/mL、內(nèi)毒素<0.25EU/mL，每月檢測(cè)水處理系統(tǒng)化學(xué)污染物殘留。透析用水質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)接種乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗及年度流感疫苗，對(duì)免疫功能低下患者增加抗體滴度復(fù)查頻次。疫苗接種強(qiáng)化計(jì)劃感染防控專(zhuān)項(xiàng)措施患者綜合管理PART05個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案根據(jù)患者殘余腎功能及透析頻率調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，血液透析患者建議每日1.2g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白，腹膜透析患者需適當(dāng)增加以彌補(bǔ)透析液蛋白流失。蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化嚴(yán)格限制高鉀、高磷食物（如香蕉、堅(jiān)果、加工食品），結(jié)合磷結(jié)合劑使用，維持血鈣磷代謝平衡，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。電解質(zhì)與礦物質(zhì)調(diào)控保證每日30-35kcal/kg熱量攝入，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正營(yíng)養(yǎng)不良及代謝性骨病風(fēng)險(xiǎn)。熱量與維生素補(bǔ)充通過(guò)臨床體征（如水腫、血壓波動(dòng)）、生物電阻抗分析及超聲下腔靜脈直徑測(cè)量，動(dòng)態(tài)調(diào)整干體重目標(biāo)值。液體平衡控制技巧干體重精準(zhǔn)評(píng)估每日鈉攝入控制在2-3g，液體攝入量為前日尿量加500ml，采用小口啜飲、冰塊含化等方法緩解口渴感。限鹽限水策略教育患者每日晨起空腹稱(chēng)重，透析間期體重增幅不超過(guò)干體重的3%-5%，避免急性心衰或低血壓事件。透析間期體重增長(zhǎng)監(jiān)測(cè)心理干預(yù)與依從性管理用藥與透析依從性強(qiáng)化認(rèn)知行為療法（CBT）應(yīng)用組織透析患者分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)疾病適應(yīng)能力，減少社會(huì)孤立感。針對(duì)焦慮、抑郁患者，通過(guò)正念訓(xùn)練、情緒日記等方式改善負(fù)面認(rèn)知，降低治療中斷率。采用智能藥盒提醒、定期家訪(fǎng)及電子監(jiān)測(cè)（如透析充分性指標(biāo)Kt/V）多維度提升患者治療配合度。123同伴支持小組建設(shè)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)體系PART06透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尿素清除指數(shù)（Kt/V）通過(guò)計(jì)算透析前后血液中尿素氮濃度的變化，評(píng)估透析效率，目標(biāo)值為單次透析Kt/V≥1.2或每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V≥2.0，確保毒素充分清除。在線(xiàn)清除率監(jiān)測(cè)（OCM）利用透析機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溶質(zhì)清除率，動(dòng)態(tài)調(diào)整透析參數(shù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療方案的精準(zhǔn)優(yōu)化。β2微球蛋白水平監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清β2微球蛋白濃度，反映中分子毒素清除效果，水平過(guò)高可能提示透析不充分或存在淀粉樣變風(fēng)險(xiǎn)。臨床癥狀綜合評(píng)估結(jié)合患者干體重控制、血壓穩(wěn)定性、貧血改善情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)，全面判斷透析是否滿(mǎn)足生理需求。殘余腎功能保護(hù)要點(diǎn)通過(guò)24小時(shí)尿量、尿肌酐排泄率等指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估殘余腎功能變化，及時(shí)調(diào)整透析處方和用藥策略。定期監(jiān)測(cè)尿量及尿肌酐在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下實(shí)施低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），并補(bǔ)充酮酸制劑，減輕氮質(zhì)血癥對(duì)殘余腎功能的負(fù)擔(dān)。低蛋白飲食聯(lián)合酮酸療法慎用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類(lèi)抗生素及造影劑等可能損害腎功能的藥物，必要時(shí)調(diào)整劑量或選擇替代方案。避免腎毒性藥物通過(guò)限制鈉鹽攝入、精準(zhǔn)超濾及利尿劑合理使用，避免容量超負(fù)荷導(dǎo)致殘余腎單位進(jìn)一步損傷。嚴(yán)格控制容量負(fù)荷多學(xué)科協(xié)作隨訪(fǎng)機(jī)制腎內(nèi)科與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合干預(yù)由腎內(nèi)科醫(yī)生制定透析方案，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者代謝狀態(tài)設(shè)計(jì)