兒童正畸家庭責任合同2025年協(xié)議甲方（醫(yī)療機構）：[正畸醫(yī)療機構全稱]法定代表人/負責人：[姓名]地址：[醫(yī)療機構詳細地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構聯(lián)系電話]乙方（患者監(jiān)護人）：[兒童監(jiān)護人姓名]身份證號：[監(jiān)護人身份證號碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[監(jiān)護人聯(lián)系電話]患者姓名：[兒童姓名]性別：[男/女]年齡：[年齡]身份證號（如適用）：[兒童身份證號碼]住址：[兒童住址]鑒于甲方擁有合法的正畸診療資質(zhì)，并具備相應的診療能力；乙方作為患者[兒童姓名]的法定監(jiān)護人，愿意讓患者接受甲方的正畸治療服務，基于平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：第一條治療信息與方案1.1甲方根據(jù)乙方提出的治療需求，為患者[兒童姓名]進行了口腔檢查和診斷，診斷為[具體診斷結(jié)果]。1.2甲方為患者設計的正畸治療方案為：[詳細治療方案描述，包括矯治器類型、治療步驟、預期目標、預計治療周期等]。1.3乙方已仔細閱讀并充分理解甲方提供的治療方案說明、風險告知及相關資料，確認同意甲方實施上述治療方案，并知悉甲方將依據(jù)行業(yè)標準和技術規(guī)范進行操作。第二條家庭（監(jiān)護人）責任與義務2.1乙方作為患者[兒童姓名]的法定監(jiān)護人，對患者在治療期間的安全及治療依從性負全部責任。2.2乙方保證患者按時到甲方指定地點進行復診檢查，每次復診前需確?；颊咭淹瓿缮洗螐驮\后的醫(yī)囑要求。因乙方原因未能按時復診，導致治療計劃延誤或出現(xiàn)不良后果，乙方應承擔相應責任。2.3乙方必須嚴格遵照甲方的口腔衛(wèi)生指導，監(jiān)督并確保患者飯后及時清潔口腔，正確使用牙線、沖牙器等，保持口腔清潔，預防齲齒和牙周病。2.4乙方必須嚴格遵守甲方關于飲食的限制性建議，避免食用過硬、過粘、過甜以及大塊、脆性食物，以防損壞矯治器或造成口腔損傷。2.5乙方需按甲方醫(yī)囑，確?；颊哒_佩戴和使用所有輔助矯治裝置（如保持器、活動矯治器、橡皮筋等），如有需要，配合甲方進行相關家庭護理指導。2.6如遇矯治器脫落、損壞、固定舌側(cè)扣脫落、鋼絲變形等異常情況，乙方應立即停止相關進食，并第一時間聯(lián)系甲方醫(yī)生，按甲方指示進行緊急處理或復診。2.7乙方需確保患者在治療期間，根據(jù)甲方建議采取必要的防護措施（如佩戴運動護口套），尤其是在參與體育活動時，以防意外碰撞導致矯治器損壞或面部受傷。2.8乙方應積極配合甲方進行必要的影像學檢查、模型分析等治療評估工作。2.9乙方有義務及時向甲方告知患者在治療期間出現(xiàn)的任何身體不適、過敏史變化或其他可能影響治療進程的健康狀況信息。2.10乙方需按照本協(xié)議第三條約定，按時足額支付治療費用。逾期支付可能產(chǎn)生約定利息或違約金，并可能影響治療進度。第三條醫(yī)療機構（正畸醫(yī)生）責任與義務3.1甲方指定[醫(yī)生姓名]醫(yī)生（或其他指定醫(yī)生）為患者[兒童姓名]的主要治療醫(yī)生，負責按照協(xié)議約定的治療方案進行診療。3.2甲方有責任向乙方（監(jiān)護人）詳細解釋治療方案、操作步驟、預期效果、治療時間、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，并解答乙方提出的問題。3.3甲方將按照國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準及規(guī)范，為患者提供安全、規(guī)范的正畸醫(yī)療服務。3.4甲方將根據(jù)治療需要，定期安排患者復診，并對治療進展進行評估和調(diào)整。3.5甲方有義務在治療過程中，對患者進行必要的口腔衛(wèi)生宣教和指導。3.6甲方對在服務過程中知悉的乙方及患者的個人信息和隱私負有保密義務，非經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得向第三方泄露。3.7甲方醫(yī)生對治療過程中出現(xiàn)的正常生理反應及一般并發(fā)癥負責進行臨床處理。第四條費用承擔與支付4.1本協(xié)議項下患者[兒童姓名]的正畸治療總費用為人民幣[總金額]元（大寫：[大寫金額]）。4.2費用明細及支付方式如下：[分項費用描述，如：初診費XX元，方案設計費XX元，材料費XX元（含托槽、鋼絲等），復診調(diào)整費XX元/次，保持器費用XX元等。說明是按階段支付還是全程一次性支付，或分X期支付，每期支付金額及時間節(jié)點]。4.3乙方應按照約定的支付方式和時間節(jié)點，將治療費用支付至甲方指定賬戶：賬戶名稱：[甲方賬戶名]開戶銀行：[甲方開戶行]銀行賬號：[甲方銀行賬號]逾期付款視為乙方違約，甲方有權暫停治療或收取滯納金。第五條風險告知與免責5.1乙方（監(jiān)護人）確認已充分知悉并理解，正畸治療作為一種醫(yī)療行為，存在一定的風險和不確定性。治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應或并發(fā)癥包括但不限于：矯治器過敏、口腔潰瘍、牙齦炎、牙周炎、牙齒松動、牙根吸收、牙槽骨吸收、矯治效果未達預期、治療期間或結(jié)束后復發(fā)、頜面部軟組織損傷、意外傷害等。5.2乙方確認，對于因患者自身生理發(fā)育特點、治療依從性差、口腔衛(wèi)生維護不當、不良習慣（如口呼吸、異常吞咽等）未糾正、以及治療過程中無法預見的個體差異等因素導致的治療效果不佳或復發(fā)，甲方在已盡到合理診療義務的前提下，不承擔主要責任。5.3對于因乙方（監(jiān)護人）或患者自身原因（如未按時復診、不遵醫(yī)囑、自行拆卸或修改矯治器、參與高風險活動未加防護等）造成的治療中斷、矯治器損壞、口腔損傷或其他不良后果，甲方不承擔賠償責任。5.4乙方同意，對于治療期間可能出現(xiàn)的、非甲方醫(yī)療過錯造成的意外傷害，甲方依據(jù)法律規(guī)定承擔相應責任。第六條保密條款6.1甲乙雙方應對在本協(xié)議簽訂及履行過程中獲悉的對方的商業(yè)秘密（包括但不限于技術信息、經(jīng)營信息、定價策略等）和患者[兒童姓名]的隱私信息（包括個人身份信息、口腔健康信息等）承擔保密義務。6.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機構要求的除外。保密期限為本協(xié)議有效期內(nèi)及協(xié)議終止后[年數(shù)]年。第七條違約責任7.1若乙方未能按時支付約定費用，每逾期一日，應按逾期支付金額的[比例]%向甲方支付違約金。逾期超過[天數(shù)]日，甲方有權暫停治療，且乙方仍需支付全部剩余費用及違約金。7.2若因乙方原因（如未能按時復診、未遵醫(yī)囑等）導致治療計劃嚴重延誤或治療質(zhì)量受到實質(zhì)性影響，甲方有權根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案或解除協(xié)議，由此產(chǎn)生的后果由乙方承擔。7.3若甲方在診療過程中存在重大過失或故意行為，導致患者出現(xiàn)人身損害，應依法承擔相應的醫(yī)療賠償責任。對于非重大過失導致的輕微問題或正常治療反應，甲方依法承擔責任。第八條合同解除8.1經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式解除本協(xié)議。8.2發(fā)生以下情況之一，守約方有權書面通知違約方解除本協(xié)議：(a)一方嚴重違反本協(xié)議約定，且在收到守約方書面通知后[天數(shù)]日內(nèi)未能糾正；(b)患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，經(jīng)甲方評估認為繼續(xù)治療存在極大風險或已無意義；(c)甲方喪失提供本協(xié)議約定的服務能力或資質(zhì)；(d)乙方明確表示不再要求繼續(xù)進行本協(xié)議項下的治療。8.3協(xié)議解除后，乙方仍需結(jié)清所有應付未付的治療費用。對于已經(jīng)完成的治療部分，甲方有權根據(jù)實際情況進行費用結(jié)算。第九條爭議解決9.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向[甲方所在地/患者所在地]有管轄權的人民法院提起訴訟。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2對本協(xié)議的任何修改或變更，均需經(jīng)雙方書面同意。10.3本協(xié)