一、前言演講人04/護(hù)理診斷——抓住“關(guān)鍵矛盾”03/護(hù)理評估——除顫前的“精準(zhǔn)偵察”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“除顫不是終點(diǎn)”05/護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭”的精準(zhǔn)干預(yù)08/總結(jié)07/健康教育——“讓除顫知識走出醫(yī)院”目錄外科學(xué)總論心臟復(fù)蘇除顫時(shí)機(jī)把握要點(diǎn)課件01前言前言我在急診科工作的第十年，依然記得第一次參與心臟驟?；颊邠尵葧r(shí)的場景：監(jiān)護(hù)儀上的直線刺得人眼睛生疼，帶教老師喊著“準(zhǔn)備除顫”的聲音混著家屬的哭聲，腎上腺素的針劑在治療盤里叮當(dāng)作響。那一刻我才真正明白，心臟復(fù)蘇中的每一秒都在和死神搶人，而除顫時(shí)機(jī)的把握，是這場“生死競速”中最關(guān)鍵的“剎車鍵”——按早了，可能誤觸無室顫的心臟；按晚了，心肌細(xì)胞將不可逆死亡。心臟驟停（SCA）是全球公共衛(wèi)生的“隱形殺手”，我國每年約54.4萬人因之猝死，其中80%為院外發(fā)生。研究顯示，室顫（VF）或無脈性室速（VT）是心臟驟停最常見的初始心律，占比約70%，而除顫是終止這兩種心律的唯一有效手段。但臨床中，我見過太多因“猶豫”或“誤判”錯(cuò)過黃金時(shí)間的案例：有的醫(yī)護(hù)因反復(fù)確認(rèn)“是否真的需要除顫”浪費(fèi)了3分鐘；有的家屬因“害怕電擊傷”拒絕除顫；還有的基層醫(yī)院因設(shè)備不足，只能眼睜睜看著患者從粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，最終轉(zhuǎn)為直線。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的搶救案例為線索，和大家一起梳理：在心臟復(fù)蘇中，如何精準(zhǔn)把握除顫的“黃金窗口”？從評估到操作，從并發(fā)癥預(yù)防到健康宣教，每個(gè)環(huán)節(jié)該注意什么？02病例介紹病例介紹2023年7月的一個(gè)夜班，急診科送來了一位58歲的男性患者王師傅。他是在小區(qū)健身時(shí)突然倒地的，目擊者撥打120時(shí)描述“患者意識喪失、呼之不應(yīng)、四肢抽搐”。時(shí)間線：19:05（現(xiàn)場）：社區(qū)醫(yī)生到達(dá)，觸診頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，立即開始胸外按壓，同步連接自動(dòng)體外除顫器（AED），顯示“室顫”，建議除顫。19:08（首次除顫）：社區(qū)醫(yī)生完成1輪CPR（約2分鐘）后，AED再次分析仍為室顫，立即放電（雙相波200J）。19:10（轉(zhuǎn)運(yùn)途中）：患者恢復(fù)自主心律（竇性心律，58次/分），但意識未恢復(fù)，持續(xù)面罩給氧（10L/min），建立靜脈通道（腎上腺素1mg靜推）。病例介紹19:25（我院急診）：患者再次出現(xiàn)意識喪失，監(jiān)護(hù)儀顯示“室顫”（波幅約2-3mm，屬粗顫），立即予雙相波200J除顫1次，轉(zhuǎn)為無脈性電活動(dòng)（PEA），繼續(xù)CPR，靜推腎上腺素1mg。19:30（二次除顫）：5輪CPR后（約2分鐘），復(fù)查心電圖仍為室顫（波幅降低至1-2mm，細(xì)顫），予腎上腺素1mg后，雙相波200J再次除顫，轉(zhuǎn)為竇性心律（72次/分），可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔由散大（5mm）回縮至3mm。19:45（收入ICU）：患者生命體征穩(wěn)定（BP105/68mmHg，SpO?98%），行頭部CT排除腦出血，開始目標(biāo)溫度管理（33-36℃）。這個(gè)案例中，從社區(qū)到醫(yī)院，兩次關(guān)鍵除顫將患者從死亡線上拉回。但過程中也暴露了問題：首次除顫延遲了3分鐘（從倒地到首次除顫），導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中再次室顫；二次除顫時(shí)，細(xì)顫狀態(tài)下是否需要先用藥？這些細(xì)節(jié)正是我們要探討的“時(shí)機(jī)把握”核心。03護(hù)理評估——除顫前的“精準(zhǔn)偵察”護(hù)理評估——除顫前的“精準(zhǔn)偵察”在心臟復(fù)蘇中，護(hù)理評估是除顫決策的“前哨戰(zhàn)”。我常和護(hù)士姐妹們說：“你的眼睛要比監(jiān)護(hù)儀更‘會(huì)看’，你的手要比電極片更‘會(huì)摸’。”具體需從以下維度展開：患者狀態(tài)評估意識與循環(huán)：快速判斷是否心臟驟?！p拍雙肩喊“先生/女士，能聽見嗎？”，同時(shí)用示指、中指觸摸喉結(jié)旁2cm的頸動(dòng)脈（5-10秒）。若無意識+無脈搏，立即啟動(dòng)CPR。心律類型：這是決定是否除顫的核心！室顫/無脈性室速是“除顫適應(yīng)癥”，而無脈性電活動(dòng)（PEA）、心室停搏（Asystole）則“除顫無效”。護(hù)理人員需能快速識別心電圖：室顫：QRS-T波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的顫動(dòng)波（粗顫波幅＞0.5mV，細(xì)顫＜0.5mV）；無脈性室速：寬大畸形的QRS波（＞0.12秒），頻率＞100次/分，但觸不到脈搏；患者狀態(tài)評估PEA：有規(guī)律的電活動(dòng)（如竇性、交界性心律），但無有效的機(jī)械收縮（血壓測不出）；心室停搏：直線或偶見P波。案例回顧：王師傅首次被AED識別為室顫（粗顫），符合除顫指征；二次入院時(shí)再次室顫（粗顫轉(zhuǎn)細(xì)顫），仍需除顫。環(huán)境與設(shè)備評估環(huán)境安全性：確保患者周圍無金屬、無積水（如患者倒在泳池邊需先轉(zhuǎn)移），除顫時(shí)旁人需“遠(yuǎn)離患者及床欄”，避免觸電。設(shè)備有效性：檢查除顫儀是否開機(jī)（AED會(huì)自動(dòng)提示）、電極片是否在有效期（通常1-2年）、能量選擇是否正確（雙相波一般首劑200J，單相波360J）。我曾遇過一起悲劇：某科室除顫儀因長期未維護(hù)，電極片導(dǎo)電膠干涸，首次除顫未成功，患者最終死亡。施救團(tuán)隊(duì)協(xié)作評估1人負(fù)責(zé)開放氣道（仰頭提頦法）、呼吸支持（球囊面罩或氣管插管）；1人負(fù)責(zé)連接除顫儀、分析心律；1人負(fù)責(zé)胸外按壓（深度5-6cm，頻率100-120次/分）；1人負(fù)責(zé)用藥（腎上腺素、胺碘酮等）。除顫不是“一個(gè)人的戰(zhàn)斗”。護(hù)理人員需快速協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)分工：04護(hù)理診斷——抓住“關(guān)鍵矛盾”護(hù)理診斷——抓住“關(guān)鍵矛盾”基于評估結(jié)果，心臟驟停患者的護(hù)理診斷需緊扣“除顫時(shí)機(jī)”的核心矛盾。以王師傅為例，我們列出以下主要診斷：心輸出量減少與室顫導(dǎo)致的心臟無效收縮有關(guān)（三）潛在并發(fā)癥：除顫后心律失常/心肌損傷與電擊能量、缺血時(shí)間相關(guān)除顫本身可能誘發(fā)新的心律失常（如室速、房室傳導(dǎo)阻滯），或因長時(shí)間缺血導(dǎo)致心肌酶升高（如肌鈣蛋白I、CK-MB）。（二）低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞缺血、舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻有關(guān)心臟驟停后，呼吸多在30秒內(nèi)停止（或呈嘆息樣呼吸）。護(hù)理人員需在除顫間隙快速開放氣道，避免因缺氧加重心肌損傷。室顫時(shí)，心肌纖維無序顫動(dòng)，無法產(chǎn)生有效射血，全身器官（尤其是腦、心）缺血缺氧。若不及時(shí)除顫，4-6分鐘后將發(fā)生不可逆腦損傷。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容家屬焦慮與突發(fā)病情、對除顫風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不足有關(guān)王師傅的妻子在搶救室門口反復(fù)問：“電擊會(huì)不會(huì)把心臟打壞？”這反映了家屬對除顫的恐懼，需及時(shí)溝通，解釋“不除顫的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于電擊損傷”。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施——“分秒必爭”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)需圍繞“提高除顫成功率”“減少缺血損傷”“改善預(yù)后”展開，措施則要具體到“每分鐘做什么”。核心目標(biāo)：3分鐘內(nèi)完成首次除顫（室顫/無脈性室速）依據(jù)：美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）2020指南強(qiáng)調(diào)，室顫發(fā)生后，每延遲1分鐘除顫，生存率下降7%-10%。黃金時(shí)間為“4分鐘內(nèi)”，但臨床中“3分鐘內(nèi)”是更嚴(yán)格的目標(biāo)。措施：“零延遲”啟動(dòng)AED：院外場景（如社區(qū)、商場），目擊者應(yīng)立即取AED（多數(shù)公共場所已配置），邊做CPR邊等待；院內(nèi)場景（如病房、門診），護(hù)士需30秒內(nèi)推除顫儀至床旁?！斑叞磯哼厹?zhǔn)備”：在等待除顫儀的1-2分鐘內(nèi)，胸外按壓不能停！我曾見過護(hù)士為“等醫(yī)生來操作除顫”而中斷按壓，這是大忌——按壓能維持基本血流，為除顫爭取時(shí)間?！耙淮纬晒Α钡碾姌O片放置：前側(cè)位（胸骨右緣第2肋間+左腋中線第5肋間）是最常用位置，需確保電極片與皮膚緊密接觸（若患者有胸毛，快速剃除；若有汗水，用紗布擦干）。次級目標(biāo)：細(xì)顫轉(zhuǎn)粗顫后再除顫王師傅二次入院時(shí)，室顫波幅已降低（細(xì)顫），此時(shí)直接除顫成功率僅30%。根據(jù)指南，細(xì)顫需先予腎上腺素1mg靜推（或骨髓腔注射），通過收縮外周血管、增加冠脈灌注，將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫（波幅升高），再行除顫，成功率可提升至60%以上。措施：每3-5分鐘靜推腎上腺素1mg（CPR期間）；若腎上腺素?zé)o效，可予胺碘酮300mg靜推（首劑），穩(wěn)定心肌電活動(dòng)；除顫前確認(rèn)患者未接觸金屬（如項(xiàng)鏈、起搏器），避免能量分散。長期目標(biāo)：減少腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)壹除顫成功后，患者可能面臨“缺血-再灌注損傷”，需重點(diǎn)保護(hù)腦功能。貳措施：叁目標(biāo)溫度管理（TTM）：維持體溫33-36℃（持續(xù)24小時(shí)），降低腦代謝；肆血糖控制：維持血糖6-10mmol/L（高血糖會(huì)加重腦水腫）；伍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖，減少患者躁動(dòng)（躁動(dòng)會(huì)增加氧耗）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“除顫不是終點(diǎn)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“除顫不是終點(diǎn)”我曾參與過一臺(tái)搶救：患者成功除顫后，家屬歡呼“得救了”，但2小時(shí)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚灼傷，追問發(fā)現(xiàn)是電極片未壓緊，導(dǎo)致局部電流過大。這提醒我們：除顫后的觀察同樣關(guān)鍵。常見并發(fā)癥及護(hù)理皮膚灼傷：最常見（發(fā)生率約15%-30%），表現(xiàn)為電極片接觸部位紅腫、水皰。1預(yù)防：除顫前涂導(dǎo)電糊（或使用含導(dǎo)電膠的電極片），避免用酒精棉球（易燃燒）；2處理：水皰小者涂燙傷膏，大者用無菌注射器抽吸水皰液，保持創(chuàng)面干燥。3心律失常：除顫后可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至再次室顫。4觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄心律、血壓；5處理：竇性心動(dòng)過緩（＜40次/分）予阿托品0.5mg靜推；再次室顫立即重新CPR+除顫。6心肌損傷：表現(xiàn)為肌鈣蛋白I升高、CK-MB升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性心力衰竭（呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）。7觀察：每4小時(shí)查心肌酶譜，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；8處理：限制液體入量（24小時(shí)＜1500ml），予呋塞米20mg靜推利尿。9案例反思王師傅除顫后，我們發(fā)現(xiàn)其右側(cè)電極片部位有輕微紅斑（I度灼傷），立即予濕潤燒傷膏涂抹，3天后消退。這提示：即使操作規(guī)范，仍需警惕并發(fā)癥，護(hù)理人員的“事后觀察”是患者安全的“第二道防線”。07健康教育——“讓除顫知識走出醫(yī)院”健康教育——“讓除顫知識走出醫(yī)院”在急診科工作久了，我常想：如果更多人能在“黃金4分鐘”內(nèi)正確除顫，每年能挽救多少生命？健康教育的目標(biāo)，就是把“專業(yè)技能”轉(zhuǎn)化為“全民能力”。對患者家屬的宣教“早識別”：教會(huì)家屬判斷心臟驟停——“拍肩無反應(yīng)+摸脈無搏動(dòng)”；“早呼救”：院外發(fā)生時(shí)，先撥打120，再取AED（避免“先救后打電話”延誤專業(yè)救援）；“早除顫”：解釋“除顫是救命，不是傷害”，消除“電擊會(huì)打壞人”的誤區(qū)（成人雙相波200J的能量，相當(dāng)于手機(jī)電池的1/1000）。對公眾的普及STEP1STEP2STEP3AED的使用：90%的AED是“傻瓜式”操作，語音提示“貼電極片→分析心律→按下除顫鍵”，普通人培訓(xùn)30分鐘即可掌握；CPR與除顫的配合：“按壓-除顫-按壓”的循環(huán)（30:2按壓后除顫，除顫后立即繼續(xù)按壓2分鐘）；特殊人群：兒童除顫能量為2J/kg（首劑），1歲以下建議用手動(dòng)除顫儀（避免AED能量過大）。對基層醫(yī)護(hù)的培訓(xùn)02010304基層醫(yī)院是搶救的“第一站”，需重點(diǎn)培訓(xùn)：除顫儀維護(hù)（定期檢查電極片、電池）；心律識別（尤其區(qū)分室顫與PEA）；團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程（從“誰先做按壓”到“誰負(fù)責(zé)用藥”）。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的搶救到無數(shù)類似案例，我深刻體會(huì)到：心臟復(fù)蘇中的除顫時(shí)機(jī)，是