一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥消化道出血護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診室總是格外緊張，心電監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲、護(hù)士推治療車的輪軸聲、家屬壓抑的啜泣聲交織成一張無形的網(wǎng)。我站在12床旁，看著患者第三次將咖啡色胃內(nèi)容物嘔進(jìn)彎盤——這是本周第7例消化道出血急危重癥患者了。消化道出血，這個看似“常見”的病癥，實(shí)則是消化內(nèi)科、急診科最棘手的急危重癥之一：起病急、進(jìn)展快、病情隱匿性強(qiáng)，短時間內(nèi)出血量超過1000ml即可誘發(fā)失血性休克，死亡率高達(dá)8%-13%；而肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，24小時再出血率甚至可達(dá)30%。作為臨床護(hù)理工作者，我們常說“三分治療，七分護(hù)理”，這句話在消化道出血的救治中尤為貼切。從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒，護(hù)理團(tuán)隊(duì)就要同時完成生命體征監(jiān)測、建立靜脈通路、評估出血程度、安撫家屬情緒等十余項(xiàng)任務(wù)；出血控制后，還要警惕再出血、肝性腦病等并發(fā)癥；康復(fù)期更要通過健康教育降低復(fù)發(fā)風(fēng)險?？梢哉f，護(hù)理質(zhì)量直接影響著患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。前言今天，我將結(jié)合近十年急診與消化重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過一個真實(shí)病例，系統(tǒng)梳理急危重癥消化道出血的護(hù)理全流程，希望能為各位同行提供一些可借鑒的實(shí)踐思路。02病例介紹病例介紹讓我們先回到那個凌晨——12床患者張師傅，58歲，男性，主訴“反復(fù)嘔血3小時，伴黑便2次”。家屬說他有乙肝肝硬化病史10年，平時愛喝兩口酒，近半年總說“胃里燒得慌”，但舍不得花錢做胃鏡。3小時前，張師傅在吃了半塊涼月餅后突然嘔出約300ml暗紅色血液，夾雜食物殘?jiān)?，隨后解柏油樣便約200g，自覺頭暈、心慌，出冷汗。家屬撥打120時，他已經(jīng)站不穩(wěn)，扶著墻直發(fā)抖。急診接診時，他面色蒼白如紙，四肢濕冷，血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），心率120次/分（基礎(chǔ)心率70次/分），血氧飽和度95%（未吸氧）。查體：腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音陽性（提示腹腔積液）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；意識清楚，但反應(yīng)遲鈍，問他“今天星期幾”，他盯著天花板想了半分鐘才說“好像...是周三？”。病例介紹急查血常規(guī)：血紅蛋白72g/L（正常130-175g/L），紅細(xì)胞壓積28%（正常40%-50%）；凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.8（正常0.8-1.2）；血氨58μmol/L（正常11-35μmol/L）；急診胃鏡提示：食管下段可見3條迂曲靜脈，其中1條表面有紅色征（提示近期出血），胃底可見散在糜爛灶。這是一例典型的肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）患者，出血量約800-1000ml（根據(jù)嘔血、黑便量及休克指數(shù)=心率/收縮壓=120/85≈1.4，提示出血量占血容量20%-30%），且存在肝性腦病前驅(qū)期表現(xiàn)（計(jì)算力下降），屬于極高危病例。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須分秒必爭，既要“全面覆蓋”又要“抓住重點(diǎn)”。我常和帶教護(hù)士說：“評估不是填表格，是要像剝洋蔥一樣，從癥狀到病因，從當(dāng)前狀態(tài)到潛在風(fēng)險，一層一層理清楚?！敝饔^資料評估癥狀演變：重點(diǎn)詢問嘔血/黑便的誘因（如飲酒、粗糙飲食、腹壓增高）、次數(shù)、量、顏色（鮮紅/暗紅/咖啡樣）、是否含凝血塊；伴隨癥狀（頭暈、心慌、冷汗提示休克早期；意識模糊提示腦缺血或肝性腦?。?；既往出血史（次數(shù)、治療方式、是否用過生長抑素或內(nèi)鏡下套扎）。張師傅的誘因是“涼月餅”（粗糙食物摩擦靜脈），嘔血3次共約500ml，黑便2次共約400g，符合急性大量出血特征。心理狀態(tài)：患者和家屬的焦慮程度（張師傅攥著床單說“我是不是快不行了”，家屬反復(fù)問“會不會死”）；對疾病的認(rèn)知（張師傅以為“胃燒”是普通胃病，從未規(guī)律治療）?？陀^資料評估生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫是反映循環(huán)狀態(tài)的“晴雨表”。張師傅入院時血壓85/50mmHg（休克血壓），心率120次/分（代償性增快），呼吸22次/分（淺快，代償缺氧），體溫36.2℃（低體溫提示外周灌注不足）。01身體檢查：皮膚黏膜（蒼白、濕冷提示低血容量）；腹部體征（膨隆、移動性濁音陽性提示腹腔積液，脾大提示門脈高壓）；神經(jīng)系統(tǒng)（計(jì)算力下降提示肝性腦病前驅(qū)期）。02實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血紅蛋白（72g/L提示中度貧血）、紅細(xì)胞壓積（28%提示血液稀釋）、INR（1.8提示肝功能受損，凝血障礙）、血氨（58μmol/L提示氨代謝異常）；胃鏡結(jié)果（明確出血部位和病因）。03動態(tài)評估的重要性消化道出血的病情是“動態(tài)變化”的，一次評估遠(yuǎn)不夠。我們每15-30分鐘就要復(fù)測血壓、心率，觀察嘔血/黑便情況（比如張師傅入院后1小時又嘔出150ml鮮紅色血液，提示活動性出血）；每2小時復(fù)查血紅蛋白（若持續(xù)下降，需警惕再出血）；同時監(jiān)測尿量（尿量＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與上消化道大量出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)：依據(jù)是血壓下降、心率增快、尿量減少（入院4小時尿量僅80ml）、血紅蛋白降低。潛在并發(fā)癥：失血性休克與繼續(xù)出血或再出血有關(guān)：依據(jù)是患者存在活動性出血（嘔鮮血）、凝血功能異常（INR1.8）、門脈高壓（脾大、腹腔積液）等高危因素。潛在并發(fā)癥：肝性腦病與血氨升高、肝功能受損有關(guān)：依據(jù)是血氨58μmol/L（正常值上限35μmol/L），計(jì)算力下降（回答問題延遲）。活動無耐力與貧血、組織缺氧有關(guān)：患者主訴“頭暈、沒勁”，無法自行翻身。焦慮與突然大量出血、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，家屬情緒激動。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量、有時限。針對張師傅的情況，我們制定了“24小時內(nèi)控制活動性出血，48小時內(nèi)生命體征穩(wěn)定，72小時內(nèi)未發(fā)生肝性腦病，住院期間無護(hù)理并發(fā)癥”的總目標(biāo)，并圍繞護(hù)理診斷逐一落實(shí)措施。針對“體液不足”：快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)建立靜脈通路：入院10分鐘內(nèi)完成雙靜脈通路（一條外周靜脈，一條中心靜脈），外周靜脈用20G留置針（保證快速補(bǔ)液），中心靜脈監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）指導(dǎo)補(bǔ)液量（目標(biāo)CVP5-12cmH?O）。張師傅入院時CVP3cmH?O，提示血容量嚴(yán)重不足。液體選擇與速度：先晶后膠，先快后慢。前30分鐘快速輸注0.9%氯化鈉注射液500ml（監(jiān)測心率、血壓變化），隨后輸注羥乙基淀粉130/0.4（膠體液）500ml，同時交叉配血后輸注紅細(xì)胞懸液2U（血紅蛋白＜70g/L需輸血）。張師傅輸注后1小時血壓升至95/60mmHg，心率降至105次/分，CVP升至6cmH?O，提示擴(kuò)容有效。針對“體液不足”：快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)準(zhǔn)確記錄出入量：使用帶刻度的量杯測量每一次嘔血、黑便的量（張師傅入院6小時累計(jì)出血量約800ml），每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，即≥30ml/h）。針對“潛在失血性休克”：止血與監(jiān)測并重藥物止血：遵醫(yī)囑使用生長抑素（奧曲肽）持續(xù)泵入（首劑100μg靜推，后25μg/h維持），降低門脈壓力；質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h維持），提高胃內(nèi)pH值促進(jìn)凝血。01內(nèi)鏡止血準(zhǔn)備：通知內(nèi)鏡室急查胃鏡，同時備齊急救物品（三腔二囊管、止血夾、注射針）。張師傅胃鏡下見食管靜脈活動性出血，予套扎治療，術(shù)后觀察30分鐘無再出血。02出血觀察：重點(diǎn)看“三看”——看嘔吐物（顏色由鮮紅轉(zhuǎn)咖啡樣提示出血減少）、看大便（由柏油樣轉(zhuǎn)黃色需3-5天，若再次變黑提示再出血）、看生命體征（血壓下降、心率增快是早期休克信號）。03針對“潛在肝性腦病”：減少氨生成，促進(jìn)氨代謝限制蛋白質(zhì)攝入：急性期暫禁蛋白（張師傅前24小時僅予葡萄糖補(bǔ)液），待血氨下降后逐步增加植物蛋白（如豆?jié){），避免動物蛋白（產(chǎn)氨多）。清潔腸道：白醋（30ml）+生理鹽水100ml保留灌腸（pH5-6可減少氨吸收），每日2次；口服乳果糖15mltid（酸化腸道，促進(jìn)氨排出）。張師傅灌腸后排出黑便約200g，血氨48小時后降至42μmol/L。觀察神經(jīng)癥狀：每2小時評估意識狀態(tài)（用數(shù)字連接試驗(yàn)：讓患者從1連到25，正常＜30秒，張師傅首次用了52秒，48小時后縮短至38秒），警惕撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，腕部背伸，觀察是否不自主抖動）。針對“活動無耐力”：循序漸進(jìn)，預(yù)防并發(fā)癥體位管理：急性期絕對臥床，頭偏向一側(cè)（防誤吸），休克時取中凹位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30）；出血控制后（48小時無嘔血、黑便）可搖高床頭30，逐步坐起、床邊站立（需家屬攙扶）?；A(chǔ)護(hù)理：每2小時翻身拍背（防壓瘡），口腔護(hù)理bid（用生理鹽水棉球清潔，防口腔感染），會陰護(hù)理qd（防尿路感染）。張師傅住院期間皮膚完整，未發(fā)生感染。針對“焦慮”：共情溝通，建立信任家屬教育：入院時用“時間線”告知病情：“目前出血已初步控制，但24小時內(nèi)再出血風(fēng)險高，我們會每小時觀察生命體征，您可以在床旁陪伴，但不要晃動他。”張師傅的兒子后來告訴我：“護(hù)士說的清楚，我們就沒那么慌了?！被颊甙矒幔何罩鴱垘煾档氖终f：“您現(xiàn)在最需要的是休息，我們給您用了止血藥，胃鏡也處理了出血點(diǎn)，您看血壓已經(jīng)升上來了，說明在好轉(zhuǎn)?！彼髞砀艺f：“聽你這么說，我心里踏實(shí)多了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理消化道出血的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：再出血觀察要點(diǎn)：嘔血/黑便再發(fā)（尤其嘔鮮血、解暗紅色血便）；心率＞100次/分、血壓較基礎(chǔ)值下降＞20mmHg；血紅蛋白24小時內(nèi)下降＞20g/L；腸鳴音活躍（＞10次/分，提示腸道內(nèi)有積血刺激）。張師傅術(shù)后6小時腸鳴音8次/分，12小時降至4次/分，未再出血。護(hù)理措施：保持靜脈通路通暢（防藥物外滲）；備齊急救物品（三腔二囊管、吸引器）；避免腹壓增高（指導(dǎo)患者勿用力咳嗽、排便，必要時用開塞露）。肝性腦病觀察要點(diǎn)：性格改變（從沉默變煩躁或反之）、睡眠倒錯（白天睡、晚上醒）、計(jì)算力下降（如“100-7=？”連續(xù)計(jì)算錯誤）、撲翼樣震顫（張師傅住院第3天出現(xiàn)雙手輕微抖動，立即復(fù)查血氨升至55μmol/L，加用精氨酸靜滴后緩解）。護(hù)理措施：避免誘因（如高蛋白飲食、感染、便秘）；遵醫(yī)囑使用降氨藥物（精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸）；躁動患者加用床欄（防墜床），必要時約束（需家屬簽字）。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：咳嗽、咳痰（尤其嘔血后）、體溫＞38.5℃、肺部濕啰音。張師傅入院時未發(fā)生誤吸，但我們?nèi)悦?小時聽診雙肺（呼吸音清），指導(dǎo)他“嘔血時頭偏向一側(cè)，不要憋氣”。護(hù)理措施：嘔血后立即清理口腔（用吸引器吸凈，避免誤咽）；意識模糊患者取側(cè)臥位；恢復(fù)期指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吹氣球，每日3次，每次10分鐘）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是健康管理的起點(diǎn)?！边@是我常和患者說的話。針對張師傅這類肝硬化EGVB患者，健康教育需要分階段、個性化。急性期（住院1-3天）配合治療：“絕對臥床，不要自行起床，有便意告訴我們（用便盆床上解）?！憋嬍持笇?dǎo)：“現(xiàn)在不能吃東西，等醫(yī)生說可以進(jìn)食了，先喝溫水（每次50ml，每2小時1次），然后喝米湯（稀一點(diǎn)，不要放糖）?！被謴?fù)期（住院4-7天）飲食管理：“避免粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品），不吃過熱（＞60℃）、過冷食物；吃飯要細(xì)嚼慢咽，每口嚼20次以上；每天吃軟面條、蒸蛋、豆腐，少量多餐（5-6餐/天）?！?1用藥指導(dǎo)：“一定要按時吃護(hù)肝藥（恩替卡韋）、降門脈壓力藥（普萘洛爾），不能自己停藥；如果出現(xiàn)頭暈、心跳慢（＜55次/分），馬上來醫(yī)院?！?2自我監(jiān)測：“觀察大便顏色（如果變黑、發(fā)亮，或像柏油，立即就診）；記錄體重（每天晨起空腹稱，體重增加＞1kg/天提示腹腔積液增多）?！?3出院后（長期）生活方式：“必須戒酒！酒精會加重肝損傷，誘發(fā)再出血；避免劇烈運(yùn)動（如搬重物、跑步），可以散步（每天30分鐘，心率不超過100次/分）；保持大便通暢（每天1次，必要時用乳果糖）?！?1定期復(fù)查：“每3個月查肝功能、血常規(guī)、胃鏡（看靜脈曲張情況，必要時再次套扎）；如果出現(xiàn)腹脹、尿少、意識模糊，立即急診?！?2張師傅出院時，我給他手寫了一張“健康提醒卡”，上面畫了禁止飲酒、禁止硬食的圖標(biāo)，他捏著卡片說：“護(hù)士，我一定好好記著，再也不瞎吃了?！?308總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我深刻體會到：急危重癥消化道出血的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們既要熟練掌握快速補(bǔ)液、內(nèi)鏡配合、并發(fā)癥觀察等“硬技能”，又要學(xué)會用共情溝通緩解患者焦慮；既要關(guān)注“出血”這個“點(diǎn)”，又要圍繞肝硬化、門脈高壓等“病因”做整體管理。這些年，我見過太多因“沒當(dāng)回事”而延誤治療的患者，也見證過無數(shù)因及時