PAGE醫(yī)院客戶檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院客戶檔案管理，規(guī)范客戶信息收集、整理、存儲(chǔ)、使用和維護(hù)等工作流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和客戶滿意度，保障客戶權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門在為客戶提供醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的客戶檔案管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確?？蛻魴n案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)性原則：檔案信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映客戶的實(shí)際情況。3.保密性原則：妥善保管客戶檔案，嚴(yán)格控制檔案信息的訪問權(quán)限，防止客戶信息泄露。4.完整性原則：涵蓋客戶在醫(yī)院就醫(yī)過程中的各類信息，保證檔案內(nèi)容的全面性。5.時(shí)效性原則：及時(shí)更新檔案信息，確保其與客戶當(dāng)前狀況相符。二、客戶檔案的內(nèi)容與分類（一）基本信息1.個(gè)人資料：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、聯(lián)系方式（電話、電子郵箱等）、家庭住址等。2.醫(yī)療信息：既往病史、過敏史、家族病史、血型、體檢報(bào)告等。（二）就醫(yī)記錄1.門診記錄：就診日期、科室、醫(yī)生、癥狀描述、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況等。2.住院記錄：住院日期、出院日期、住院科室、床位號(hào)、入院診斷、出院診斷、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。（三）費(fèi)用信息1.門診費(fèi)用：掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等明細(xì)。2.住院費(fèi)用：床位費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)等詳細(xì)清單。（四）滿意度調(diào)查信息客戶對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等方面的評(píng)價(jià)及意見建議。（五）特殊情況記錄如醫(yī)療糾紛、投訴處理情況、特殊關(guān)懷事件等相關(guān)記錄。（六）分類方式根據(jù)客戶類型（普通門診患者住院患者體檢客戶其他特殊客戶等）、就診科室等進(jìn)行分類，便于管理和查詢。三、客戶檔案的建立與收集（一）建立流程1.首次就診：掛號(hào)處或?qū)пt(yī)臺(tái)為客戶發(fā)放客戶信息登記表，客戶填寫基本信息后提交。2.信息錄入：相關(guān)科室護(hù)士或工作人員將客戶填寫的信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并建立電子檔案。3.資料補(bǔ)充：在后續(xù)就醫(yī)過程中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)客戶實(shí)際情況，及時(shí)補(bǔ)充完善檔案中的各項(xiàng)信息。（二）收集渠道1.直接收集：醫(yī)護(hù)人員通過與客戶面對(duì)面交流、問診、檢查等方式獲取信息。2.間接收集：從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的病歷資料、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。3.客戶主動(dòng)提供：客戶通過電話、郵件、現(xiàn)場(chǎng)反饋等方式主動(dòng)向醫(yī)院提供相關(guān)信息。（三）信息審核1.錄入信息后，由專人對(duì)客戶檔案信息進(jìn)行審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與客戶或相關(guān)醫(yī)護(hù)人員核實(shí)，進(jìn)行修正。四、客戶檔案的整理與歸檔（一）整理要求1.按照檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)收集到的客戶檔案信息進(jìn)行分類整理。2.去除重復(fù)、無效信息，對(duì)信息進(jìn)行規(guī)范化處理，如統(tǒng)一格式、計(jì)量單位等。3.對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行排序、編目，確保檔案資料的順序清晰。（二）歸檔方式1.電子檔案歸檔：將整理后的電子檔案按照分類目錄存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的檔案管理模塊中，設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限進(jìn)行訪問和管理。2.紙質(zhì)檔案歸檔：對(duì)于重要的原始紙質(zhì)資料，如病歷、檢查報(bào)告等，按照科室、年份、月份等順序進(jìn)行裝訂成冊(cè)，存放在專門的檔案柜中，并建立紙質(zhì)檔案索引目錄，便于查找。五、客戶檔案的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)環(huán)境1.電子檔案存儲(chǔ)服務(wù)器應(yīng)具備安全可靠的硬件設(shè)施，配備防火墻、殺毒軟件等安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞和被非法入侵。2.紙質(zhì)檔案存放地點(diǎn)應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防火、防潮、防蟲，溫度和濕度應(yīng)符合檔案保管要求。（二）保管期限1.普通門診患者檔案保管期限為[X]年。2.住院患者檔案保管期限為[X]年，涉及醫(yī)療糾紛等特殊情況的檔案應(yīng)長期保管。3.體檢客戶檔案保管期限為[X]年。（三）定期檢查1.定期對(duì)電子檔案進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同介質(zhì)上，并異地存放。2.每月對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行檢查，查看檔案是否有損壞、丟失等情況，如有問題及時(shí)處理。3.每年對(duì)檔案存儲(chǔ)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，確保符合保管要求。六、客戶檔案的使用與權(quán)限管理（一）使用原則1.嚴(yán)格遵循“為醫(yī)療服務(wù)所用”的原則，確保檔案信息僅用于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療診斷、治療、護(hù)理、科研、教學(xué)等工作需要。2.在使用客戶檔案信息時(shí)，應(yīng)遵循最小化授權(quán)原則，獲取必要的信息即可，避免過度使用和泄露客戶隱私。（二）使用范圍1.臨床醫(yī)護(hù)人員在為客戶提供診療服務(wù)時(shí)，可查閱客戶的完整檔案信息，以便準(zhǔn)確了解病情，制定合理的治療方案。2.醫(yī)院管理人員可根據(jù)工作需要，查閱客戶檔案中的部分信息，如統(tǒng)計(jì)分析客戶流量、病種分布等，用于醫(yī)院管理決策，但不得查閱客戶隱私信息。3.科研人員在經(jīng)過嚴(yán)格審批后，可使用客戶檔案中的相關(guān)信息進(jìn)行科研項(xiàng)目研究，但需對(duì)客戶信息進(jìn)行匿名化處理，確?？蛻綦[私安全。4.教學(xué)人員在教學(xué)活動(dòng)中，可根據(jù)教學(xué)需要，經(jīng)客戶同意后，使用部分典型案例檔案進(jìn)行教學(xué)示范，但同樣要注意保護(hù)客戶隱私。（三）權(quán)限管理1.醫(yī)院信息系統(tǒng)為不同崗位人員設(shè)置不同的檔案訪問權(quán)限，如醫(yī)生具有較高權(quán)限，可全面查閱客戶檔案；護(hù)士權(quán)限相對(duì)受限，主要查閱與護(hù)理工作相關(guān)的信息等。2.對(duì)涉及客戶隱私的信息，如身份證號(hào)碼、家庭住址等，設(shè)置特殊的訪問權(quán)限，嚴(yán)格限制訪問人員范圍。3.定期對(duì)員工的檔案訪問權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置與工作崗位需求相符。七、客戶檔案的保密與安全（一）保密措施1.對(duì)接觸客戶檔案的工作人員進(jìn)行保密培訓(xùn)，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.在醫(yī)院內(nèi)部，嚴(yán)格限制檔案信息的傳播范圍，禁止無關(guān)人員查閱客戶檔案。3.對(duì)檔案存儲(chǔ)設(shè)備設(shè)置密碼保護(hù)，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問。（二）安全管理1.建立檔案信息安全應(yīng)急處理機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案，如遇到數(shù)據(jù)丟失、泄露等情況，能夠及時(shí)采取措施進(jìn)行恢復(fù)和處理。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全的管理，防止黑客攻擊、病毒感染等導(dǎo)致客戶檔案信息安全事故。3.對(duì)因工作需要必須帶出醫(yī)院的檔案信息，要進(jìn)行嚴(yán)格登記和審批，并采取加密等安全措施，確保信息安全。八、客戶檔案的更新與維護(hù)（一）更新頻率1.客戶每次就診后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)更新檔案中的就醫(yī)記錄、費(fèi)用信息等。2.對(duì)于客戶基本信息的變更，如聯(lián)系方式、家庭住址等，客戶應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院，醫(yī)院在核實(shí)后進(jìn)行更新。（二）維護(hù)內(nèi)容1.定期對(duì)電子檔案進(jìn)行維護(hù)，清理無效數(shù)據(jù)，優(yōu)化存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，確保系統(tǒng)運(yùn)行順暢。2.對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行定期整理，如更換破損的檔案袋、補(bǔ)充缺失的資料等。3.根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和管理需求變化，適時(shí)調(diào)整檔案分類標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容要求。九、客戶檔案的查詢與調(diào)閱（一）查詢流程1.客戶本人如需查詢自己的檔案信息，可攜帶有效身份證件到醫(yī)院指定的檔案管理部門或通過醫(yī)院信息系統(tǒng)自助查詢。2.因醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊原因，相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員需查詢客戶檔案的，應(yīng)按照規(guī)定提交相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院審核批準(zhǔn)后，由檔案管理部門協(xié)助查詢。3.醫(yī)院內(nèi)部工作人員因工作需要查詢客戶檔案的，應(yīng)填寫查詢申請(qǐng)表，注明查詢目的、內(nèi)容等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審批后，到檔案管理部門查詢。（二）調(diào)閱規(guī)定1.原則上不允許外借客戶檔案。如因特殊情況確需調(diào)閱紙質(zhì)檔案的，需經(jīng)醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理調(diào)閱登記手續(xù)，限定調(diào)閱期限，按時(shí)歸還。2.調(diào)閱電子檔案的，應(yīng)在檔案管理部門工作人員的監(jiān)督下進(jìn)行，不得擅自復(fù)制、傳播檔案信息。十、客戶檔案的銷毀（一）銷毀條件1.檔案保管期限屆滿，且無繼續(xù)保存價(jià)值的。2.因醫(yī)院機(jī)構(gòu)調(diào)整、業(yè)務(wù)變更等原因，確需銷毀的檔案。（二）銷毀程序1.由檔案管理部門提出檔案銷毀申請(qǐng)，填寫銷毀清單，注明檔案名稱、數(shù)量、保管期限等信息。2.經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，組織相關(guān)人員對(duì)檔案進(jìn)行銷毀。3.銷毀過程