PAGE醫(yī)院營養(yǎng)規(guī)范干預(yù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院營養(yǎng)干預(yù)工作，提高患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、營養(yǎng)科及相關(guān)輔助科室在患者營養(yǎng)干預(yù)工作中的管理與實(shí)施。（三）制定依據(jù)1.《中華人民共和國食品安全法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》3.《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》4.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、組織管理（一）管理架構(gòu)1.成立醫(yī)院營養(yǎng)管理委員會(huì)，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室主任、營養(yǎng)科主任等。營養(yǎng)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院營養(yǎng)規(guī)范干預(yù)工作，制定營養(yǎng)管理政策與規(guī)劃，協(xié)調(diào)各部門之間的工作。2.營養(yǎng)科作為醫(yī)院營養(yǎng)工作的專業(yè)部門，負(fù)責(zé)具體實(shí)施患者營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)治療方案制定與執(zhí)行、營養(yǎng)咨詢與教育等工作。營養(yǎng)科應(yīng)配備專業(yè)的營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)師及營養(yǎng)技師，人員數(shù)量及資質(zhì)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。3.各臨床科室設(shè)立營養(yǎng)管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及責(zé)任醫(yī)師為成員。營養(yǎng)管理小組負(fù)責(zé)本科室患者營養(yǎng)篩查、評(píng)估及初步營養(yǎng)干預(yù)措施的實(shí)施，并及時(shí)與營養(yǎng)科溝通協(xié)作，確保患者得到規(guī)范、有效的營養(yǎng)支持。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院營養(yǎng)管理委員會(huì)職責(zé)審議醫(yī)院營養(yǎng)工作發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及相關(guān)管理制度。協(xié)調(diào)解決醫(yī)院營養(yǎng)工作中的重大問題，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作。監(jiān)督檢查營養(yǎng)工作的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見。組織開展醫(yī)院營養(yǎng)工作相關(guān)培訓(xùn)、考核及評(píng)價(jià)。2.營養(yǎng)科職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院營養(yǎng)工作制度、流程及規(guī)范，并組織實(shí)施。對(duì)全院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，建立營養(yǎng)評(píng)估檔案。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案，包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持等，并指導(dǎo)臨床科室實(shí)施。開展?fàn)I養(yǎng)咨詢與教育工作，為患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員提供營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。定期對(duì)營養(yǎng)治療效果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)營養(yǎng)治療質(zhì)量。參與臨床科室疑難、重癥患者的營養(yǎng)會(huì)診，提供專業(yè)的營養(yǎng)支持建議。3.臨床科室營養(yǎng)管理小組職責(zé)負(fù)責(zé)本科室患者入院后的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)將篩查結(jié)果告知營養(yǎng)科。協(xié)助營養(yǎng)科對(duì)本科室患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，配合營養(yǎng)科制定并實(shí)施營養(yǎng)治療方案。負(fù)責(zé)本科室患者營養(yǎng)支持的日常護(hù)理工作，觀察患者營養(yǎng)治療效果及不良反應(yīng)，及時(shí)反饋給營養(yǎng)科。開展本科室患者及家屬的營養(yǎng)健康教育，提高患者對(duì)營養(yǎng)治療的依從性。定期對(duì)本科室營養(yǎng)管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。三、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估（一）篩查流程1.患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（如NRS2002等）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。2.篩查結(jié)果分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)填寫營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查登記表，并將患者信息告知營養(yǎng)科。（二）評(píng)估方法1.營養(yǎng)科接到臨床科室通知后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者的飲食攝入情況、身體狀況（如體重、身高、體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍等）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、疾病狀況及營養(yǎng)支持情況等。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，營養(yǎng)科醫(yī)師應(yīng)綜合分析患者的營養(yǎng)狀況，判斷患者是否存在營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩等問題，并確定營養(yǎng)治療的必要性及目標(biāo)。（三）評(píng)估報(bào)告1.營養(yǎng)科完成患者營養(yǎng)評(píng)估后，應(yīng)及時(shí)出具營養(yǎng)評(píng)估報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果、營養(yǎng)評(píng)估情況、營養(yǎng)診斷及營養(yǎng)治療建議等。2.營養(yǎng)評(píng)估報(bào)告一式兩份，一份交臨床科室，作為制定營養(yǎng)治療方案及護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)；一份由營養(yǎng)科存檔，以備查閱及隨訪。四、營養(yǎng)治療方案制定與實(shí)施（一）方案制定原則1.營養(yǎng)治療方案應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果、疾病狀況、消化功能及患者意愿等因素綜合制定，遵循個(gè)體化、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。2.對(duì)于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持；當(dāng)患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時(shí)，可考慮腸外營養(yǎng)支持。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)支持1.適應(yīng)證胃腸道功能基本正常，但存在營養(yǎng)攝入不足或不能攝入足夠食物的患者，如吞咽困難、意識(shí)障礙、慢性疾病惡病質(zhì)等。胃腸道部分功能不良，但能耐受部分腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，如短腸綜合征、胰腺炎恢復(fù)期等。2.禁忌證腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等。腸道缺血、壞死或嚴(yán)重感染。嚴(yán)重吸收不良綜合征。3.實(shí)施方法根據(jù)患者病情及營養(yǎng)需求，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，包括整蛋白型、短肽型、氨基酸型等。確定腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，可選擇口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃，包括營養(yǎng)液的種類、劑量、輸注速度、輸注時(shí)間等。一般采用連續(xù)輸注或間歇輸注的方式，初始速度宜慢，逐漸增加至目標(biāo)劑量。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中應(yīng)密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的種類、劑量及輸注速度。（三）腸外營養(yǎng)支持1.適應(yīng)證胃腸道功能障礙或衰竭，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求的患者，如重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、腸梗阻等。存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，需要短期內(nèi)快速糾正營養(yǎng)狀況的患者。2.禁忌證嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能衰竭，難以糾正的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。嚴(yán)重肝、腎功能不全。存在未經(jīng)控制的感染。3.實(shí)施方法根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及病情，計(jì)算患者的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的需求量，制定腸外營養(yǎng)支持方案。選擇合適的腸外營養(yǎng)制劑，包括氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)等。確定腸外營養(yǎng)支持途徑，可選擇中心靜脈途徑（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等）或外周靜脈途徑。中心靜脈途徑適用于長期、高劑量的腸外營養(yǎng)支持，外周靜脈途徑適用于短期、低劑量的腸外營養(yǎng)支持。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，配置腸外營養(yǎng)液，確保營養(yǎng)液的質(zhì)量與安全。控制腸外營養(yǎng)液的輸注速度及時(shí)間，避免過快或過慢輸注引起的并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的輸液反應(yīng)、代謝指標(biāo)變化等，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的配方及輸注方案。（四）營養(yǎng)治療實(shí)施過程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整1.營養(yǎng)科應(yīng)定期對(duì)接受營養(yǎng)治療的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括患者的營養(yǎng)狀況指標(biāo)（如體重、血清白蛋白、前白蛋白等）、營養(yǎng)治療效果指標(biāo)（如氮平衡、三頭肌皮褶厚度、上臂圍等）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等）及營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況等。2.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，營養(yǎng)科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，如調(diào)整營養(yǎng)液的種類、劑量、輸注速度等，確保營養(yǎng)治療的有效性與安全性。臨床科室應(yīng)密切配合營養(yǎng)科的工作，及時(shí)反饋患者的營養(yǎng)治療情況及病情變化。五、營養(yǎng)咨詢與教育（一）咨詢內(nèi)容1.為患者及家屬提供飲食營養(yǎng)方面的咨詢服務(wù)，包括各類食物的營養(yǎng)價(jià)值、合理膳食搭配、飲食禁忌等。2.根據(jù)患者的疾病狀況及營養(yǎng)需求，指導(dǎo)患者選擇合適的食物及烹飪方法，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。3.解答患者及家屬在營養(yǎng)治療過程中遇到的疑問，如營養(yǎng)液的使用方法、不良反應(yīng)的處理等。（二）教育方式1.開展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)講座，定期組織患者及家屬參加，講解常見疾病的營養(yǎng)治療原則、飲食營養(yǎng)知識(shí)等。講座內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析，提高患者及家屬的理解與接受程度。2.發(fā)放營養(yǎng)宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、科普文章等，向患者及家屬普及營養(yǎng)知識(shí)，內(nèi)容涵蓋食物營養(yǎng)成分、合理膳食指南、營養(yǎng)與疾病等方面。宣傳資料應(yīng)圖文并茂，便于患者及家屬閱讀與保存。3.利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏等宣傳陣地，宣傳營養(yǎng)知識(shí)及醫(yī)院營養(yǎng)工作動(dòng)態(tài)，營造良好的營養(yǎng)支持氛圍。4.針對(duì)個(gè)別患者及家屬的特殊需求，進(jìn)行一對(duì)一的營養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)，確?；颊吣軌蛘_理解并執(zhí)行營養(yǎng)治療方案。（三）教育效果評(píng)估1.通過問卷調(diào)查、患者反饋等方式，了解患者及家屬對(duì)營養(yǎng)咨詢與教育內(nèi)容的掌握程度及滿意度。2.觀察患者在營養(yǎng)治療過程中的依從性變化情況，如飲食攝入量、營養(yǎng)治療方案的執(zhí)行情況等，評(píng)估營養(yǎng)咨詢與教育對(duì)患者營養(yǎng)狀況改善的效果。3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)營養(yǎng)咨詢與教育工作中的經(jīng)驗(yàn)與不足，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容及方式，提高營養(yǎng)咨詢與教育的質(zhì)量與效果。六、質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率：每月統(tǒng)計(jì)全院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查人數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例，要求營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率不低于[X]%。2.營養(yǎng)評(píng)估及時(shí)率：統(tǒng)計(jì)營養(yǎng)科接到臨床科室通知后24小時(shí)內(nèi)完成營養(yǎng)評(píng)估的患者人數(shù)占應(yīng)評(píng)估患者總數(shù)的比例，營養(yǎng)評(píng)估及時(shí)率應(yīng)不低于[X]%。3.營養(yǎng)治療方案執(zhí)行率：統(tǒng)計(jì)實(shí)際執(zhí)行營養(yǎng)治療方案的患者人數(shù)占應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)治療患者總數(shù)的比例，營養(yǎng)治療方案執(zhí)行率應(yīng)不低于[X]%。4.營養(yǎng)治療效果達(dá)標(biāo)率：通過監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)的改善情況，計(jì)算營養(yǎng)治療效果達(dá)標(biāo)患者人數(shù)占接受營養(yǎng)治療患者總數(shù)的比例，營養(yǎng)治療效果達(dá)標(biāo)率應(yīng)不低于[X]%。5.營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)營養(yǎng)治療過程中發(fā)生并發(fā)癥的患者人數(shù)占接受營養(yǎng)治療患者總數(shù)的比例，要求營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率不高于[X]%。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院營養(yǎng)管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院營養(yǎng)規(guī)范干預(yù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括營養(yǎng)管理組織架構(gòu)的運(yùn)行情況、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工作的質(zhì)量、營養(yǎng)治療方案的制定與實(shí)施情況、營養(yǎng)咨詢與教育工作的開展情況等。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門應(yīng)不定期對(duì)臨床科室營養(yǎng)管理工作進(jìn)行抽查，檢查臨床科室營養(yǎng)管理小組的工作落實(shí)情況，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)治療措施的執(zhí)行及營養(yǎng)健康教育等方面。3.營養(yǎng)科應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量控制機(jī)制，定期對(duì)本科室的營養(yǎng)工作進(jìn)行自查自糾，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，并做好記錄。（三）考核與獎(jiǎng)懲1.將營養(yǎng)規(guī)范干預(yù)工作納入醫(yī)院績效考核體系，對(duì)各臨床科室及營養(yǎng)科的營養(yǎng)管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核指標(biāo)包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率、營養(yǎng)評(píng)估及時(shí)率、營養(yǎng)治療方案執(zhí)行率、營養(yǎng)治療效果達(dá)標(biāo)率、營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率等質(zhì)量控制指標(biāo)，以及營養(yǎng)管理小組工作開展情況、營養(yǎng)咨詢與教育工作效果等。2.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)在營養(yǎng)規(guī)范干預(yù)工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室及個(gè)人給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等；對(duì)工作不力、未達(dá)到考核要求的科室及個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改；對(duì)因工作失誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果的科室及個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、信息管理（一）患者營養(yǎng)信息收集1.臨床科室應(yīng)負(fù)責(zé)收集本科室患者的營養(yǎng)相關(guān)信息，包括患者基本信息、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果、營養(yǎng)評(píng)估情況、營養(yǎng)治療方案及實(shí)施記錄、營養(yǎng)治療效果評(píng)估結(jié)果、營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生情況等，并及時(shí)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.營養(yǎng)科應(yīng)建立患者營養(yǎng)評(píng)估檔案，將臨床科室錄入的營養(yǎng)信息進(jìn)行整理、分析與歸檔，以便于對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行跟蹤與管理。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.營養(yǎng)科定期對(duì)醫(yī)院患者營養(yǎng)信息進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查人數(shù)、營養(yǎng)評(píng)估人數(shù)、營養(yǎng)治療人數(shù)、營養(yǎng)治療效果達(dá)標(biāo)人數(shù)、營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)等，并計(jì)算各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)。2.通過數(shù)據(jù)分析，了解醫(yī)院患者營養(yǎng)狀況的總體情況及變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)規(guī)范干預(yù)工作中存在的問題與不足，為制定改進(jìn)措施提供依據(jù)。（三）信息共享與交流1.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)臨床科室與營養(yǎng)科之間的患者營養(yǎng)信息共享，方便臨床科