PAGE衛(wèi)生所依法執(zhí)業(yè)自查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本衛(wèi)生所依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生所全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、自查組織與人員1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織本衛(wèi)生所的依法執(zhí)業(yè)自查工作，制定自查計劃，審定自查報告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的問題。2.自查工作小組設(shè)立由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥房、醫(yī)技科室等相關(guān)人員組成的自查工作小組。工作小組負(fù)責(zé)具體實施依法執(zhí)業(yè)自查工作，按照分工對各科室的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行檢查，收集、整理自查資料，撰寫自查報告。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)衛(wèi)生所是否持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行校驗。執(zhí)業(yè)地址、診療科目、床位等登記事項是否與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)內(nèi)容一致，有無擅自變更執(zhí)業(yè)地址、擴(kuò)大診療科目、增加床位等違法行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是否符合規(guī)定，有無使用非法定名稱或假冒他人名義開展執(zhí)業(yè)活動。2.人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)注冊衛(wèi)生技術(shù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)注冊證書，且注冊地點是否為本衛(wèi)生所。醫(yī)護(hù)人員是否按照注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事診療活動，有無超范圍執(zhí)業(yè)、掛證執(zhí)業(yè)等行為。新入職人員是否在規(guī)定時間內(nèi)辦理執(zhí)業(yè)注冊或變更注冊手續(xù)。3.醫(yī)療質(zhì)量管理有無健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織和制度，是否定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估和持續(xù)改進(jìn)工作。病歷書寫是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確、及時，字跡清晰，無錯別字、漏項、涂改等現(xiàn)象。醫(yī)療護(hù)理操作是否規(guī)范，有無違反操作規(guī)程導(dǎo)致醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的隱患。醫(yī)療廢物管理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定，分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運，登記資料齊全。4.藥品與醫(yī)療器械管理藥房是否配備與診療范圍相適應(yīng)的藥品，藥品采購渠道是否合法，有無從非法渠道購進(jìn)藥品。藥品儲存條件是否符合要求，有無過期、變質(zhì)、失效藥品。醫(yī)療器械的購進(jìn)、使用、維護(hù)、報廢等是否符合規(guī)定，有無使用無注冊證、過期、淘汰醫(yī)療器械的情況。5.醫(yī)療廣告管理衛(wèi)生所是否按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，有無未經(jīng)審批擅自發(fā)布醫(yī)療廣告或發(fā)布虛假醫(yī)療廣告的行為。醫(yī)療廣告內(nèi)容是否真實、合法，符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定，不含有夸大宣傳、保證治愈等違法內(nèi)容。四、自查周期與方式1.自查周期本衛(wèi)生所實行定期自查制度，每月開展一次全面自查，每季度進(jìn)行一次重點專項自查。遇有特殊情況或上級部門要求時，隨時進(jìn)行自查。2.自查方式科室自查：各科室按照自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行自我檢查，填寫自查登記表，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，并將自查情況報自查工作小組。交叉檢查：每季度由自查工作小組組織各科室進(jìn)行交叉檢查，檢查人員按照分工對其他科室進(jìn)行檢查，填寫交叉檢查表，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給被檢查科室。綜合檢查：每半年由自查領(lǐng)導(dǎo)小組組織開展一次綜合檢查，對衛(wèi)生所整體依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行全面檢查，形成綜合檢查報告。五、自查結(jié)果處理1.問題記錄與分類自查工作小組對每次自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，按照問題的性質(zhì)、嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。一般問題包括一般性違規(guī)行為、輕微缺陷等；嚴(yán)重問題包括違反法律法規(guī)、可能導(dǎo)致醫(yī)療安全事故、造成惡劣社會影響等重大違規(guī)行為。2.整改措施制定針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，各科室要分析原因，制定切實可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。整改措施要具有針對性和可操作性，確保問題得到有效解決。3.整改實施與跟蹤各科室按照整改措施認(rèn)真組織實施整改，整改責(zé)任人要定期向科室負(fù)責(zé)人匯報整改進(jìn)展情況。自查工作小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對整改不力的科室和個人進(jìn)行督促和指導(dǎo)，確保整改工作按時完成。4.結(jié)果通報與獎懲每次自查結(jié)束后，自查領(lǐng)導(dǎo)小組對自查結(jié)果進(jìn)行通報。對依法執(zhí)業(yè)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵；對存在問題較多、整改不力的科室和個人進(jìn)行批評教育，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。處罰措施包括警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證書等，視情節(jié)輕重而定。六、自查資料管理1.資料收集自查工作小組負(fù)責(zé)收集每次自查過程中產(chǎn)生的各類資料，包括自查登記表、交叉檢查表、綜合檢查報告、整改措施及整改報告等。2.資料整理與歸檔對收集到的自查資料進(jìn)行整理、分類，按照年度進(jìn)行歸檔保存。歸檔資料要規(guī)范、完整，便于查閱和追溯。3.資料保管期限自查資料的保管期限按照國家有關(guān)檔案管理規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。七、培訓(xùn)與教育1.法律法規(guī)培訓(xùn)定期組織全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員參加法律法規(guī)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提高依法執(zhí)業(yè)意識。2.職業(yè)道德教育開展職業(yè)道德教育活動，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立正確的價值觀和職業(yè)道德觀，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，自覺遵守法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范。3.業(yè)務(wù)培訓(xùn)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，確保其能夠熟練掌握和運用醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。八、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生所內(nèi)部建立健全監(jiān)督機(jī)制，對依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門要定期對各科室的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料，對提出的意見和建議認(rèn)真整改落實。3.考核評價將依法執(zhí)業(yè)情況納入科室和個人的績效考核體系，作為