PAGE衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)自查工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本自查工作制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員以及衛(wèi)生院開展的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則依法執(zhí)業(yè)自查工作應(yīng)遵循客觀、公正、全面、及時(shí)的原則，確保自查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、自查組織與職責(zé)（一）自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)自查工作，制定自查計(jì)劃，審定自查報(bào)告，研究解決自查工作中存在的問題。（二）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和政策，確保衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)。2.定期召開會(huì)議，研究部署依法執(zhí)業(yè)自查工作，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問題。3.對(duì)自查工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促整改落實(shí)。4.向上級(jí)主管部門報(bào)告依法執(zhí)業(yè)自查工作情況。（三）自查工作小組根據(jù)工作需要，設(shè)立若干自查工作小組，成員由各科室業(yè)務(wù)骨干組成。自查工作小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施依法執(zhí)業(yè)自查工作，按照分工對(duì)各科室的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行檢查，并撰寫自查報(bào)告。（四）自查工作小組職責(zé)1.按照自查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室或相關(guān)領(lǐng)域的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行詳細(xì)檢查。2.收集、整理自查資料，如實(shí)記錄自查中發(fā)現(xiàn)的問題，并提出整改建議。3.撰寫本科室或相關(guān)領(lǐng)域的自查報(bào)告，提交自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。4.負(fù)責(zé)對(duì)本科室或相關(guān)領(lǐng)域整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi)，是否按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人等登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，是否及時(shí)辦理變更登記手續(xù)。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)注冊(cè)1.從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的人員是否具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書，并按規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)。2.醫(yī)護(hù)人員是否在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。3.外聘醫(yī)務(wù)人員是否辦理相關(guān)手續(xù)，其執(zhí)業(yè)資質(zhì)是否符合要求。（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.開展的醫(yī)療技術(shù)是否與其功能任務(wù)相適應(yīng)，是否符合國(guó)家有關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的規(guī)定。2.對(duì)限制類醫(yī)療技術(shù)是否按照規(guī)定進(jìn)行備案管理。3.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前是否進(jìn)行充分論證，并按規(guī)定履行審批或備案手續(xù)。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理1.是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量控制制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度等。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是否達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，如門診與住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。3.病歷書寫是否規(guī)范，是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等。4.醫(yī)療護(hù)理操作是否規(guī)范，是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、查對(duì)制度等。（五）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療安全管理制度是否完善，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。2.醫(yī)療設(shè)施設(shè)備是否符合安全要求，是否定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)。3.藥品、醫(yī)療器械的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用是否符合相關(guān)規(guī)定，是否存在過期、變質(zhì)、失效等情況。4.醫(yī)院感染管理是否符合要求，是否建立醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（六）醫(yī)療收費(fèi)管理1.醫(yī)療收費(fèi)是否嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為。2.收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否在顯著位置公示，是否向患者提供費(fèi)用清單。3.醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)是否規(guī)范使用，是否存在票據(jù)遺失、偽造、虛開等情況。（七）醫(yī)療廣告管理1.衛(wèi)生院發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定，是否取得《醫(yī)療廣告審查證明》。2.醫(yī)療廣告內(nèi)容是否真實(shí)、健康、科學(xué)、準(zhǔn)確，不得含有虛假內(nèi)容，不得欺騙和誤導(dǎo)患者。3.醫(yī)療廣告是否按照核準(zhǔn)的內(nèi)容發(fā)布，不得擅自篡改廣告內(nèi)容。四、自查周期與方式（一）自查周期衛(wèi)生院應(yīng)每季度組織一次全面的依法執(zhí)業(yè)自查工作，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)可根據(jù)實(shí)際情況增加自查頻次。（二）自查方式1.資料審查：查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)證書、病歷、處方、收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)療廣告審查證明等相關(guān)資料。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療場(chǎng)所、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、藥品醫(yī)療器械儲(chǔ)存使用情況、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)情況等進(jìn)行實(shí)地檢查。3.人員訪談：與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行訪談，了解醫(yī)療服務(wù)過程中的實(shí)際情況和存在的問題。五、自查工作程序（一）制定自查計(jì)劃自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定年度依法執(zhí)業(yè)自查計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、自查方式、自查時(shí)間安排等。（二）組織自查實(shí)施1.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組召開動(dòng)員會(huì)議，部署自查工作任務(wù)，明確各自查工作小組的職責(zé)分工。2.自查工作小組按照自查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各自負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，收集相關(guān)資料，做好記錄。3.在自查過程中，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室和人員溝通核實(shí)，并詳細(xì)記錄問題的具體情況。（三）撰寫自查報(bào)告1.各自查工作小組對(duì)自查情況進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫本科室或相關(guān)領(lǐng)域的自查報(bào)告，報(bào)告應(yīng)包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯總各自查工作小組的報(bào)告，形成衛(wèi)生院整體的依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告。自查報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地反映衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)情況，對(duì)存在的問題要進(jìn)行深入分析，并提出切實(shí)可行的整改措施。（四）審定自查報(bào)告自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組召開會(huì)議，對(duì)自查報(bào)告進(jìn)行審定。審定通過后，將自查報(bào)告上報(bào)上級(jí)主管部門，并在衛(wèi)生院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。（五）整改落實(shí)1.針對(duì)自查報(bào)告中提出的問題，衛(wèi)生院應(yīng)制定詳細(xì)的整改方案，明確整改責(zé)任部門、整改責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。2.整改責(zé)任部門和責(zé)任人按照整改方案認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改措施落實(shí)到位。在整改過程中，要及時(shí)向自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。3.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力的部門和責(zé)任人進(jìn)行督促和問責(zé)。整改完成后，要對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估，確保問題得到徹底解決。六、整改措施與跟蹤（一）整改措施制定1.針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，分析問題產(chǎn)生的原因，制定具體的整改措施。整改措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和時(shí)效性，明確整改的目標(biāo)、任務(wù)、方法和步驟。2.整改措施應(yīng)包括立即整改、限期整改和長(zhǎng)期整改等不同類型。對(duì)于能夠立即糾正的問題，要立即采取措施進(jìn)行整改；對(duì)于需要一定時(shí)間才能整改完成的問題，要明確整改期限，并制定詳細(xì)的整改計(jì)劃；對(duì)于涉及制度建設(shè)、人員培訓(xùn)等需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的問題，要建立長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)。（二）整改責(zé)任落實(shí)1.將整改責(zé)任明確到具體的科室和個(gè)人，確保每個(gè)問題都有專人負(fù)責(zé)整改。整改責(zé)任人要認(rèn)真履行職責(zé)，按照整改措施要求，積極組織實(shí)施整改工作。2.整改責(zé)任部門要定期向自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改工作進(jìn)展情況，及時(shí)反饋整改過程中遇到的困難和問題，以便領(lǐng)導(dǎo)小組及時(shí)協(xié)調(diào)解決。（三）跟蹤檢查1.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等方式，了解整改措施的落實(shí)情況和整改效果。2.跟蹤檢查應(yīng)定期進(jìn)行，對(duì)于限期整改的問題，要在整改期限屆滿前進(jìn)行重點(diǎn)檢查；對(duì)于長(zhǎng)期整改的問題，要持續(xù)關(guān)注整改進(jìn)展情況，確保整改工作按計(jì)劃推進(jìn)。3.對(duì)整改不力的部門和個(gè)人，要進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，并責(zé)令其重新整改；對(duì)拒不整改或整改后仍不符合要求的，要按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、結(jié)果運(yùn)用與持續(xù)改進(jìn)(一)結(jié)果運(yùn)用1.將依法執(zhí)業(yè)自查結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)依法執(zhí)業(yè)情況好的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并扣減相應(yīng)的績(jī)效分?jǐn)?shù)。2.依法執(zhí)業(yè)自查結(jié)果作為衛(wèi)生院評(píng)先評(píng)優(yōu)、等級(jí)評(píng)審、校驗(yàn)等工作的重要依據(jù)。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違法違規(guī)行為的，取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。(二)持續(xù)改進(jìn)1.定期對(duì)依法執(zhí)業(yè)自查工作進(jìn)行總結(jié)分析，查找工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，不斷完善自查工作制