PAGE衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查工作，確保新農(nóng)合基金合理使用，防止騙保行為發(fā)生，保障參合群眾的合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在本衛(wèi)生院就診并申請新農(nóng)合報銷的所有外傷患者。（三）基本原則1.實事求是原則：調(diào)查人員應(yīng)深入了解外傷發(fā)生的真實情況，如實記錄和報告調(diào)查結(jié)果。2.客觀公正原則：對待每一位外傷患者，調(diào)查過程和結(jié)果應(yīng)公平、公正，不受任何因素干擾。3.及時準(zhǔn)確原則：在規(guī)定時間內(nèi)完成外傷調(diào)查工作，確保調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確無誤，為合療報銷提供可靠依據(jù)。二、組織管理（一）成立外傷調(diào)查小組1.組長：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)和監(jiān)督外傷調(diào)查工作。2.副組長：由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，協(xié)助組長開展工作，協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系。3.成員：包括合療辦工作人員、臨床醫(yī)生、護(hù)理人員等。合療辦工作人員負(fù)責(zé)具體調(diào)查工作安排、資料收集與整理；臨床醫(yī)生協(xié)助判斷外傷情況及提供醫(yī)學(xué)專業(yè)意見；護(hù)理人員可參與部分現(xiàn)場調(diào)查及信息核實工作。（二）職責(zé)分工1.組長職責(zé)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查工作，制定年度工作計劃和目標(biāo)。對重大外傷調(diào)查事件進(jìn)行決策，協(xié)調(diào)與上級主管部門、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的關(guān)系。定期召開外傷調(diào)查工作會議，聽取工作匯報，解決工作中存在的問題。2.副組長職責(zé)協(xié)助組長開展工作，具體組織實施外傷調(diào)查工作方案。負(fù)責(zé)對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高調(diào)查人員的專業(yè)水平和工作能力。審核調(diào)查結(jié)果，對存在疑問的調(diào)查情況進(jìn)行進(jìn)一步核實和分析。3.合療辦工作人員職責(zé)負(fù)責(zé)受理外傷患者的合療報銷申請，對申請資料進(jìn)行初步審核，符合條件的及時啟動調(diào)查程序。制定外傷調(diào)查計劃，安排調(diào)查人員，明確調(diào)查任務(wù)和時間節(jié)點。收集、整理外傷調(diào)查相關(guān)資料，建立外傷調(diào)查檔案，妥善保管調(diào)查記錄、證明材料等。負(fù)責(zé)與患者、家屬、相關(guān)證人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，核實外傷情況。對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，撰寫調(diào)查報告，提出報銷意見。4.臨床醫(yī)生職責(zé)對因外傷就診患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和診斷，書寫規(guī)范的病歷記錄，為外傷調(diào)查提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。協(xié)助合療辦工作人員分析外傷原因、受傷機(jī)制等，判斷外傷的合理性和真實性。根據(jù)患者病情需要，及時進(jìn)行會診或轉(zhuǎn)診，確?；颊叩玫胶侠碇委?。5.護(hù)理人員職責(zé)在護(hù)理工作中，注意觀察患者外傷情況及恢復(fù)過程，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生報告，并協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)記錄。參與外傷現(xiàn)場調(diào)查，如詢問患者及家屬外傷發(fā)生經(jīng)過時，可提供護(hù)理觀察到的相關(guān)信息。配合合療辦工作人員做好患者及家屬的溝通解釋工作，宣傳合療政策及外傷調(diào)查制度。三、調(diào)查流程（一）申請受理1.患者或家屬在辦理新農(nóng)合報銷手續(xù)時，需向合療辦提交完整的報銷申請資料，包括身份證、參合證、診斷證明、住院病歷、費用清單、外傷情況說明等。2.合療辦工作人員對申請資料進(jìn)行初審，重點審核資料的完整性、真實性及外傷情況說明的合理性。如資料不全，應(yīng)一次性告知患者或家屬補(bǔ)充完善；如發(fā)現(xiàn)外傷情況說明存在疑問，應(yīng)及時啟動調(diào)查程序。（二）調(diào)查啟動1.合療辦工作人員根據(jù)初審情況，填寫《衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查申請表》，詳細(xì)記錄患者基本信息、外傷情況、申請報銷金額等，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字后，提交外傷調(diào)查小組組長審批。2.組長審批通過后，合療辦工作人員安排調(diào)查人員開展調(diào)查工作，并明確調(diào)查任務(wù)和時間要求。調(diào)查人員應(yīng)不少于兩人。（三）現(xiàn)場調(diào)查1.調(diào)查人員首先與患者或家屬取得聯(lián)系，核實外傷發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過等詳細(xì)情況，并做好詢問記錄。詢問過程中，應(yīng)注意語言規(guī)范、態(tài)度和藹，確?；颊呋蚣覍倌軌蛘鎸?、準(zhǔn)確地反映情況。2.前往外傷發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行實地勘查，查看現(xiàn)場環(huán)境、設(shè)施設(shè)備等情況，是否與患者描述相符。如涉及交通事故，應(yīng)向交警部門核實事故發(fā)生經(jīng)過及責(zé)任認(rèn)定情況；如為工傷，應(yīng)向用人單位了解工作情況及受傷過程。3.與相關(guān)證人進(jìn)行核實。證人應(yīng)包括現(xiàn)場目擊者、一同就診人員、鄰居等與外傷事件無利害關(guān)系的人員。調(diào)查人員應(yīng)分別詢問證人，核實外傷情況，要求證人提供真實有效的身份證明，并在詢問記錄上簽字確認(rèn)。4.對于涉及第三方責(zé)任的外傷，如交通事故、工傷等，調(diào)查人員應(yīng)及時取得第三方責(zé)任方的聯(lián)系方式，向其核實情況，并要求提供相關(guān)證明材料，如事故責(zé)任認(rèn)定書、賠償協(xié)議等。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查1.調(diào)查人員到患者就診科室，與經(jīng)治醫(yī)生溝通，了解患者受傷情況、治療過程及病情變化等，查看病歷記錄是否完整、真實、規(guī)范。2.核實醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷依據(jù)、治療措施是否合理，是否存在過度治療或掛床住院等違規(guī)行為。如發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)進(jìn)一步查閱相關(guān)檢查報告、醫(yī)囑記錄等資料進(jìn)行核實。（五）資料收集與整理1.調(diào)查人員在調(diào)查過程中，應(yīng)及時收集與外傷事件相關(guān)的各類證明材料，包括現(xiàn)場照片、證人證言、事故責(zé)任認(rèn)定書、賠償協(xié)議、病歷資料、檢查報告等。2.將收集到的資料進(jìn)行分類整理，按照時間順序、資料類型等進(jìn)行編號歸檔，確保資料的完整性和可查閱性。（六）調(diào)查分析與報告撰寫1.調(diào)查人員對收集到的資料進(jìn)行綜合分析，判斷外傷的真實性、合理性及是否存在第三方責(zé)任。如發(fā)現(xiàn)存在疑問或矛盾之處，應(yīng)進(jìn)一步核實或補(bǔ)充調(diào)查。2.根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，撰寫《衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查報告》。報告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、外傷發(fā)生經(jīng)過、調(diào)查過程、調(diào)查結(jié)果分析、報銷意見等。報告應(yīng)語言簡潔、邏輯清晰、結(jié)論明確。3.《衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查報告》經(jīng)調(diào)查人員簽字后，提交合療辦負(fù)責(zé)人審核。審核通過后，報外傷調(diào)查小組副組長、組長審批。（七）報銷審批1.根據(jù)外傷調(diào)查小組的審批意見，合療辦工作人員對符合報銷規(guī)定的外傷患者，按照新農(nóng)合報銷政策進(jìn)行報銷核算，并辦理報銷手續(xù)。2.對于不符合報銷規(guī)定的外傷患者，合療辦工作人員應(yīng)向患者或家屬做好解釋說明工作，告知其不予報銷的原因及相關(guān)政策依據(jù)。四、調(diào)查內(nèi)容（一）外傷基本情況1.外傷發(fā)生的時間、地點、詳細(xì)經(jīng)過。包括受傷時的具體活動、接觸的物體或人員、受傷的部位及方式等。2.外傷的原因。如意外事故（交通事故、跌倒、墜落、碰撞等）、暴力傷害（打架斗毆、搶劫等）、工傷、自殘等，明確是否存在第三方責(zé)任。（二）患者情況1.患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、參合證號、家庭住址、聯(lián)系電話等。2.患者的職業(yè)、健康狀況，是否存在既往病史或其他可能影響外傷恢復(fù)的因素。（三）現(xiàn)場情況1.前往外傷發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行勘查，查看現(xiàn)場環(huán)境是否與患者描述相符。如現(xiàn)場是否存在導(dǎo)致外傷的危險因素，如道路狀況、建筑物設(shè)施等。2.現(xiàn)場是否有相關(guān)的痕跡、物證，如血跡、碰撞痕跡、遺留的工具等，是否與外傷情況相印證。（四）證人情況1.詢問現(xiàn)場目擊者、一同就診人員、鄰居等證人，了解外傷發(fā)生的真實情況。證人應(yīng)具備獨立的判斷能力，與患者或家屬無利害關(guān)系。2.核實證人的身份信息、聯(lián)系方式，要求證人在詢問記錄上簽字確認(rèn)，并注明與患者的關(guān)系。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況1.患者在衛(wèi)生院的就診情況，包括就診科室、經(jīng)治醫(yī)生、診斷結(jié)果、治療措施、住院天數(shù)、費用明細(xì)等。2.核實醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷依據(jù)是否充分，治療方案是否合理，是否存在過度醫(yī)療、掛床住院等違規(guī)行為。查看病歷記錄是否完整、規(guī)范，檢查報告、醫(yī)囑等是否與治療過程相符。（六）第三方責(zé)任情況（如有）1.對于涉及第三方責(zé)任的外傷，如交通事故、工傷等，詳細(xì)了解第三方責(zé)任方的基本情況，包括單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等。2.取得第三方責(zé)任方出具的事故責(zé)任認(rèn)定書、賠償協(xié)議等證明材料，核實責(zé)任認(rèn)定情況及賠償處理結(jié)果。五、調(diào)查方法（一）詢問調(diào)查1.與患者或家屬進(jìn)行面對面詢問，了解外傷發(fā)生的詳細(xì)過程。詢問過程中，應(yīng)注意引導(dǎo)患者或家屬如實陳述，避免遺漏重要信息。同時，對患者或家屬的回答進(jìn)行詳細(xì)記錄，可采用書面記錄或錄音的方式，但需事先征得患者或家屬同意。2.分別詢問不同的證人，核實外傷情況。詢問證人時，應(yīng)注意詢問順序的合理性，避免證人之間相互影響。對于證人的回答，應(yīng)進(jìn)行分析判斷，如有疑問可進(jìn)一步追問或與其他證人的陳述進(jìn)行比對。（二）實地勘查1.前往外傷發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行實地查看，通過現(xiàn)場環(huán)境、痕跡物證等情況，判斷外傷發(fā)生的真實性和可能性?？辈檫^程中，可拍照、錄像等方式記錄現(xiàn)場情況，作為調(diào)查的證據(jù)。2.對于一些特殊的外傷現(xiàn)場，如交通事故現(xiàn)場，可聯(lián)系交警部門協(xié)助勘查，獲取更準(zhǔn)確的事故信息。（三）資料核實1.將患者提供的病歷資料、診斷證明、費用清單等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際記錄進(jìn)行核對，查看是否一致。重點核實病歷記錄的完整性、真實性，檢查報告的準(zhǔn)確性，費用明細(xì)的合理性等。2.對于涉及第三方責(zé)任的外傷，核實第三方責(zé)任方提供的事故責(zé)任認(rèn)定書、賠償協(xié)議等證明材料的真實性和有效性?？赏ㄟ^電話核實、函調(diào)等方式與相關(guān)部門或單位進(jìn)行溝通確認(rèn)。六、調(diào)查記錄與檔案管理（一）調(diào)查記錄1.調(diào)查人員在調(diào)查過程中，應(yīng)認(rèn)真做好各項調(diào)查記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括調(diào)查時間、地點、調(diào)查人員、被調(diào)查對象、調(diào)查內(nèi)容及結(jié)果等。2.詢問記錄應(yīng)使用統(tǒng)一格式的表格或紙張，詳細(xì)記錄詢問過程及被調(diào)查對象的回答內(nèi)容。記錄人應(yīng)在記錄上簽字，并注明記錄日期。3.現(xiàn)場勘查記錄應(yīng)包括現(xiàn)場照片、錄像資料的說明，現(xiàn)場環(huán)境、痕跡物證等情況的描述，勘查人員應(yīng)簽字確認(rèn)。（二）檔案管理1.合療辦負(fù)責(zé)建立衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查檔案，對每一例外傷調(diào)查的相關(guān)資料進(jìn)行集中管理。2.外傷調(diào)查檔案應(yīng)包括調(diào)查申請表、調(diào)查計劃、詢問記錄、現(xiàn)場勘查記錄、證人證言、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料、第三方責(zé)任證明材料、調(diào)查報告、報銷審批表等。3.檔案資料應(yīng)按照時間順序和類別進(jìn)行整理歸檔，編號存放，便于查閱和管理。同時，應(yīng)建立電子檔案備份，確保檔案資料的安全性和完整性。4.外傷調(diào)查檔案應(yīng)妥善保管，保管期限按照新農(nóng)合檔案管理規(guī)定執(zhí)行。期滿后，經(jīng)審批可進(jìn)行銷毀處理，但應(yīng)做好銷毀記錄。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院成立合療外傷調(diào)查工作監(jiān)督小組，由紀(jì)檢部門人員、財務(wù)人員等組成。監(jiān)督小組定期對外傷調(diào)查工作進(jìn)行檢查，查看調(diào)查程序是否規(guī)范、調(diào)查結(jié)果是否真實準(zhǔn)確、檔案管理是否完善等。2.加強(qiáng)對調(diào)查人員的培訓(xùn)和教育，提高其責(zé)任意識和業(yè)務(wù)水平。調(diào)查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守調(diào)查制度和工作紀(jì)律，不得弄虛作假、敷衍了事。如發(fā)現(xiàn)調(diào)查人員存在違規(guī)行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理。（二）社會監(jiān)督1.設(shè)立舉報電話和郵箱，接受參合群眾、社會各界對衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查工作的監(jiān)督和舉報。對舉報內(nèi)容應(yīng)及時進(jìn)行核實處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。2.定期向社會公開衛(wèi)生院合療外傷調(diào)查工作情況，包括調(diào)查案例、報銷情況、違規(guī)處理