PAGE基層衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及在本院接受醫(yī)保服務(wù)的參?；颊摺＃ㄈ┗驹瓌t1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保基金安全、有效運行。2.堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.強(qiáng)化監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處醫(yī)保違規(guī)行為，確保醫(yī)保工作健康發(fā)展。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)為：1.全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作，貫徹落實國家醫(yī)保政策法規(guī)。2.制定和完善本院醫(yī)保管理制度、工作流程及考核辦法。3.定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保政策執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理的具體工作。其職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和咨詢工作。2.審核醫(yī)保報銷資料，確保報銷信息準(zhǔn)確無誤。3.統(tǒng)計分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時掌握醫(yī)保運行情況。4.協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴和糾紛，維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益。5.對醫(yī)保工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（三）各科室醫(yī)保管理員各科室指定一名醫(yī)保管理員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作。其職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高本科室工作人員的醫(yī)保政策知曉率。2.協(xié)助醫(yī)保管理辦公室審核本科室醫(yī)保報銷資料，確保資料真實、完整。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保費用的控制和管理，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理醫(yī)療行為。4.收集本科室參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh，及時反饋給醫(yī)保管理辦公室。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂本院嚴(yán)格按照醫(yī)保部門要求，按時簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)保服務(wù)工作規(guī)范有序開展。（二）醫(yī)保服務(wù)人員管理1.加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)人員的培訓(xùn)，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識。2.要求醫(yī)保服務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，熱情接待參?；颊?，耐心解答患者疑問，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.建立醫(yī)保服務(wù)人員考核制度，對服務(wù)態(tài)度好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人員給予表彰和獎勵；對違反醫(yī)保規(guī)定的人員進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。（三）醫(yī)保服務(wù)流程優(yōu)化1.簡化醫(yī)保報銷流程，提高報銷效率。參?；颊咴诒驹壕驮\后，由科室醫(yī)保管理員協(xié)助患者整理報銷資料，醫(yī)保管理辦公室審核后及時上傳醫(yī)保系統(tǒng)，確?；颊吣軌蚣皶r報銷。2.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，為參保患者提供醫(yī)保政策咨詢、報銷指導(dǎo)等服務(wù)。3.加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策變化，確保本院醫(yī)保服務(wù)工作與醫(yī)保政策保持一致。四、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)保費用預(yù)算管理1.根據(jù)本院上年度醫(yī)保費用實際發(fā)生情況，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計劃，制定合理科學(xué)的醫(yī)保費用預(yù)算。2.將醫(yī)保費用預(yù)算分解到各科室，明確各科室醫(yī)保費用控制指標(biāo)，并納入科室績效考核體系。（二）醫(yī)保費用審核與結(jié)算1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定審核醫(yī)保報銷資料，確保報銷項目、藥品、診療項目等符合醫(yī)保目錄要求。2.對醫(yī)保報銷費用進(jìn)行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常費用及時進(jìn)行調(diào)查核實，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。3.按時與醫(yī)保部門進(jìn)行費用結(jié)算，確保醫(yī)?；鸺皶r足額撥付。（三）醫(yī)保費用控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療，降低醫(yī)保費用。2.建立醫(yī)保費用預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保費用增長較快的科室進(jìn)行重點監(jiān)控，及時分析原因，采取有效措施進(jìn)行控制。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制目錄外藥品和診療項目的使用比例，確需使用的，應(yīng)告知患者并經(jīng)患者簽字同意。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算、報銷信息上傳等功能。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理1.準(zhǔn)確及時錄入?yún)⒈；颊呋拘畔?、就診信息、醫(yī)保報銷信息等，確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。3.按照醫(yī)保部門要求，及時報送醫(yī)保信息數(shù)據(jù)報表。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）醫(yī)保監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對本院醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費用結(jié)算等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.設(shè)立醫(yī)保舉報投訴電話和郵箱，接受參?；颊吆蜕鐣鹘绲谋O(jiān)督舉報，對舉報投訴事項及時進(jìn)行調(diào)查處理。（二）醫(yī)?？己?.建立醫(yī)?？己酥贫?，對各科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與科室績效掛鉤。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制、參?；颊邼M意度等方面。（三）違規(guī)處理1.對違反醫(yī)保規(guī)定的科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、扣發(fā)績效獎金等處罰。2.對嚴(yán)重違規(guī)行為，按照醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）醫(yī)保政策宣傳1.通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，提高參?；颊叩闹獣月省?.在門診大廳、病房等顯著位置張貼醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保目錄等宣傳資料，方便患者查閱。（二）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費用管理等方面。2.對新入