PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保規(guī)章制度一、總則（一）制定目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。4.誠(chéng)信服務(wù)原則：秉持誠(chéng)信理念，為參保人員提供真實(shí)、準(zhǔn)確、透明的醫(yī)療服務(wù)信息。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員：由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各臨床科室主任、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人等為成員。2.主要職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)。制定和完善衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。（二）醫(yī)保辦1.人員配備：配備專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)具體醫(yī)保管理工作。2.主要職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和咨詢工作，提高全體工作人員的醫(yī)保政策知曉率。審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用支出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理費(fèi)用。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保管理工作中的相關(guān)事宜。收集、整理醫(yī)保管理工作資料，建立醫(yī)保管理檔案。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成人員：各臨床科室主任為組長(zhǎng)，科室醫(yī)生、護(hù)士為成員。2.主要職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的落實(shí)和執(zhí)行，對(duì)本科室醫(yī)保工作進(jìn)行日常管理。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥。協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保報(bào)銷憑證的審核工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)保管理工作中存在的問題。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.首診負(fù)責(zé)制：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)參?；颊呒皶r(shí)進(jìn)行診斷、治療，不得推諉、拒診。2.診療規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過度醫(yī)療。3.信息系統(tǒng)使用規(guī)范：規(guī)范使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確錄入、及時(shí)上傳，不得篡改、偽造醫(yī)保信息。（二）醫(yī)保報(bào)銷流程1.入院登記：參保患者入院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)為患者辦理入院登記手續(xù)，準(zhǔn)確錄入患者基本信息和醫(yī)保信息。2.費(fèi)用結(jié)算：患者出院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并將醫(yī)保報(bào)銷憑證整理齊全后交醫(yī)保辦審核。醫(yī)保辦審核通過后，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。3.報(bào)銷憑證管理：醫(yī)保報(bào)銷憑證應(yīng)妥善保管，不得丟失、損毀。如有遺失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦。（三）醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保辦定期對(duì)各臨床科室醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。同時(shí)，設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，接受全體工作人員和參保人員的監(jiān)督舉報(bào)。2.外部監(jiān)督：積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的意見和建議及時(shí)整改落實(shí)。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理1.預(yù)算編制：根據(jù)上年度醫(yī)保費(fèi)用支出情況和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，編制醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。預(yù)算應(yīng)涵蓋門診、住院、藥品、檢查、治療等各項(xiàng)費(fèi)用。2.預(yù)算執(zhí)行：嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行，控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。如因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行審批。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算1.費(fèi)用審核：醫(yī)保辦對(duì)臨床科室提交的醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，并督促整改。2.費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保辦審核通過后，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式和時(shí)間要求，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。結(jié)算完成后，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)賬目，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。（三）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與分析1.費(fèi)用監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控費(fèi)用異常增長(zhǎng)、高值耗材使用、藥品占比等情況。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)預(yù)警，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。2.費(fèi)用分析：定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，分析醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)、變化趨勢(shì)及原因，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。同時(shí)，針對(duì)費(fèi)用分析中發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用管理。五、醫(yī)保藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理（一）醫(yī)保藥品管理1.藥品目錄管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品（除急救、搶救等特殊情況外）。定期對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行更新培訓(xùn)，確保全體工作人員熟悉掌握。2.藥品采購(gòu)管理：按照醫(yī)保藥品采購(gòu)政策，規(guī)范藥品采購(gòu)行為，優(yōu)先采購(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。3.藥品使用管理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)保藥品使用規(guī)定，合理用藥，不得超量、超療程使用醫(yī)保藥品。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。（二）醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理1.項(xiàng)目目錄管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，不得開展目錄外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（除新增項(xiàng)目按規(guī)定申報(bào)備案外）。定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄進(jìn)行更新培訓(xùn)，確保全體工作人員熟悉掌握。2.項(xiàng)目收費(fèi)管理：按照醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并在收費(fèi)票據(jù)上準(zhǔn)確標(biāo)注醫(yī)保項(xiàng)目名稱和收費(fèi)金額。不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。3.項(xiàng)目質(zhì)量控制：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的控制，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。六、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.系統(tǒng)建設(shè)：按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能。2.系統(tǒng)維護(hù)：安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和數(shù)據(jù)備份，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）醫(yī)保信息安全管理1.安全制度：建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，規(guī)范信息操作流程。2.人員管理：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，防止因操作失誤導(dǎo)致信息泄露。3.技術(shù)防范：采取防火墻、加密技術(shù)等技術(shù)手段，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止外部非法入侵。（三）醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)與分析1.信息統(tǒng)計(jì)：定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括門診人次統(tǒng)計(jì)、住院人次統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、藥品使用統(tǒng)計(jì)等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.信息分析：利用醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行深入分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，通過信息分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中的問題和不足，及時(shí)采取措施加以改進(jìn)。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃：制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容：包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等方面的知識(shí)和技能。3.培訓(xùn)方式：采取集中培訓(xùn)、專題講座、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。（二）醫(yī)保宣傳1.宣傳內(nèi)容：向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和滿意度。2.宣傳方式：通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等多種渠道進(jìn)行醫(yī)保宣傳，營(yíng)造良好的醫(yī)保宣傳氛圍。八、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為：包括掛床住院、分解住院、冒名頂替住院、虛記費(fèi)用、串換藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。2.醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)行為：包括超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不合理用藥、不合理檢查等。（二）違規(guī)處理措施1.內(nèi)部處理：對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予警告、誡勉談話、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)等內(nèi)部處理措施。2.外部處理：對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為，除給予內(nèi)部處理外，還將按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用等外部處理措施。（三）違規(guī)申訴與處理1.申訴渠道：工作人員或參保人員對(duì)違規(guī)處理結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過書面形式向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組