PAGE衛(wèi)生院質(zhì)控考核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，特制定本質(zhì)控考核制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員。（三）考核原則1.客觀公正原則：以客觀事實(shí)為依據(jù)，嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，確保考核結(jié)果公平、公正。2.全面考核原則：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、工作效率等方面進(jìn)行全面考核。3.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)考核結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效措施進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二、組織管理（一）成立質(zhì)控考核領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員：由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂質(zhì)控考核制度，組織實(shí)施考核工作，審定考核結(jié)果，研究解決考核中出現(xiàn)的問(wèn)題。（二）設(shè)立質(zhì)控考核辦公室1.組成人員：設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)兼任辦公室主任，成員包括各相關(guān)科室的質(zhì)控員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施日常質(zhì)控考核工作，收集、整理考核資料，統(tǒng)計(jì)考核結(jié)果，提出改進(jìn)建議，定期向質(zhì)控考核領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作情況。三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰，字跡工整，無(wú)錯(cuò)別字、漏字、涂改等。診斷與治療：診斷明確，治療方案合理，醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、準(zhǔn)確，病程記錄真實(shí)、完整，能反映病情變化及治療過(guò)程。檢查與檢驗(yàn)：輔助檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范，檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)回報(bào)，報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，診斷依據(jù)充分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則進(jìn)行評(píng)分，分為甲級(jí)病歷、乙級(jí)病歷和丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷率應(yīng)不低于[X]%。2.醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量處方質(zhì)量：處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《處方管理辦法》的規(guī)定，藥品名稱(chēng)、劑量、用法、用量準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，無(wú)配伍禁忌，審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥等環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。護(hù)理文書(shū)質(zhì)量：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，能反映患者的病情變化及護(hù)理措施落實(shí)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)存在問(wèn)題的文書(shū)進(jìn)行扣分，定期統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量情況。3.醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范基本技能操作：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握基本醫(yī)療技術(shù)操作，如心肺復(fù)蘇、靜脈穿刺、換藥、拆線等，操作規(guī)范、熟練，動(dòng)作輕柔，無(wú)菌觀念強(qiáng)。專(zhuān)科技術(shù)操作：各專(zhuān)科應(yīng)嚴(yán)格按照專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。考核方式：定期組織技能操作考核，現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員的操作過(guò)程，按照操作規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。（二）醫(yī)療安全1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，定期對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)的防范措施。醫(yī)療糾紛處理：妥善處理醫(yī)療糾紛，及時(shí)報(bào)告，積極溝通，按照規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)查處理，減少醫(yī)療糾紛對(duì)衛(wèi)生院的負(fù)面影響。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)分，對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛且處理不當(dāng)?shù)倪M(jìn)行扣分。2.醫(yī)院感染管理消毒隔離制度執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，病房、手術(shù)室、治療室等區(qū)域的消毒、通風(fēng)、環(huán)境衛(wèi)生符合要求，醫(yī)療器械、物品等嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，采取有效措施進(jìn)行控制，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)違反消毒隔離制度、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等情況進(jìn)行嚴(yán)肅扣分。3.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理報(bào)告制度：建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，及時(shí)分析原因，采取改進(jìn)措施。處理流程：對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析，制定處理措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性以及處理情況進(jìn)行評(píng)分，對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)不良事件的進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）服務(wù)態(tài)度1.醫(yī)患溝通溝通技巧：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備良好的溝通技巧，主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者訴求，解答患者疑問(wèn)，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)。溝通記錄：在病歷中應(yīng)有與患者溝通的記錄，體現(xiàn)溝通的時(shí)間、內(nèi)容、效果等?；颊邼M(mǎn)意度調(diào)查：定期開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查，了解患者對(duì)服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)患溝通情況、患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，對(duì)患者投訴且經(jīng)查實(shí)服務(wù)態(tài)度不好的進(jìn)行扣分。2.服務(wù)質(zhì)量服務(wù)流程優(yōu)化：簡(jiǎn)化服務(wù)流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間，提供便捷高效的醫(yī)療服務(wù)。便民措施落實(shí)：落實(shí)各項(xiàng)便民措施，如提供免費(fèi)飲用水、輪椅、協(xié)助患者繳費(fèi)等，方便患者就醫(yī)。投訴處理：及時(shí)處理患者投訴，對(duì)投訴問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，給予患者滿(mǎn)意的答復(fù)，對(duì)投訴較多的科室和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)服務(wù)流程繁瑣、便民措施落實(shí)不到位、投訴處理不及時(shí)等情況進(jìn)行扣分。（四）工作效率1.門(mén)診工作掛號(hào)與就診秩序：掛號(hào)處工作人員應(yīng)準(zhǔn)確、快速為患者掛號(hào)，維持良好的就診秩序，引導(dǎo)患者有序就診。門(mén)診醫(yī)生出診情況：嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診醫(yī)生出診制度，按時(shí)出診，不得擅自停診、替診，確保門(mén)診醫(yī)療工作正常開(kāi)展。平均住院日：控制平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)門(mén)診工作各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況進(jìn)行評(píng)分，對(duì)掛號(hào)混亂、醫(yī)生出診不及時(shí)、平均住院日過(guò)長(zhǎng)等情況進(jìn)行扣分。2.住院工作病房管理：病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，物品擺放整齊，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病房的巡視，及時(shí)解決患者的生活需求。醫(yī)囑執(zhí)行情況：醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、準(zhǔn)確，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行操作，不得擅自更改醫(yī)囑。手術(shù)安排：合理安排手術(shù)，確保手術(shù)科室與麻醉科、手術(shù)室等科室之間的協(xié)調(diào)配合，提高手術(shù)效率。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照住院工作考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)病房管理不善、醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)、手術(shù)安排不合理等情況進(jìn)行扣分。四、考核方式與頻率（一）考核方式1.日常檢查：質(zhì)控考核辦公室定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、工作效率等進(jìn)行日常檢查，檢查結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。2.定期考核：每月組織一次定期考核，對(duì)各科室進(jìn)行全面考核，考核內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、工作效率等方面。3.不定期抽查：根據(jù)工作需要，不定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的工作質(zhì)量。（二）考核頻率1.日常檢查每周至少一次：由質(zhì)控考核辦公室成員分組對(duì)各科室進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。2.定期考核每月一次：每月末組織集中考核，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行評(píng)分排名。3.不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行：如發(fā)生醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療安全事件等，及時(shí)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行抽查。五、考核結(jié)果應(yīng)用（一）與績(jī)效掛鉤1.獎(jiǎng)金分配：將考核結(jié)果與科室和個(gè)人的獎(jiǎng)金分配掛鉤，根據(jù)考核得分確定獎(jiǎng)金系數(shù)，得分高的科室和個(gè)人獎(jiǎng)金相應(yīng)增加，得分低的則減少。2.績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，并在職稱(chēng)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等方面予以?xún)?yōu)先考慮。（二）與崗位調(diào)整掛鉤1.對(duì)連續(xù)考核不合格的科室負(fù)責(zé)人：給予警告、誡勉談話(huà)等處理，情節(jié)嚴(yán)重的予以崗位調(diào)整。2.對(duì)連續(xù)考核不合格的工作人員：進(jìn)行離崗培訓(xùn)，培訓(xùn)后仍不合格的，予以轉(zhuǎn)崗或辭退處理。（三）與科室評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤考核結(jié)果作為科室評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)，考核優(yōu)秀的科室優(yōu)先推薦參加各級(jí)各類(lèi)先進(jìn)評(píng)選，考核不合格的科室取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。六、整改與持續(xù)改進(jìn)（一）問(wèn)題反饋1.考核結(jié)束后：質(zhì)控考核辦公室應(yīng)及時(shí)將考核結(jié)果反饋給各科室，指出存在的問(wèn)題及不足之處，并提出整改建議。2.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織召開(kāi)科室會(huì)議：針對(duì)反饋的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。（二）整改落實(shí)1.各科室應(yīng)按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改：定期向質(zhì)控考核辦公室匯報(bào)整改情況，確保整改工作取得實(shí)效。2.質(zhì)控考核辦公室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查：對(duì)整改不力的科室進(jìn)行督促指導(dǎo)，對(duì)拒不整改或整改不到位的科室進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）持續(xù)