PAGE衛(wèi)生室隨訪工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室隨訪工作的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)居民健康，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員在開展對轄區(qū)居民的隨訪工作時(shí)遵循。3.工作原則隨訪工作應(yīng)遵循以人為本、主動服務(wù)、科學(xué)規(guī)范、注重實(shí)效的原則，確保隨訪工作的全面性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性。二、隨訪工作職責(zé)1.衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室隨訪工作的組織、協(xié)調(diào)和管理。制定隨訪工作計(jì)劃和方案，并組織實(shí)施。定期檢查隨訪工作質(zhì)量，及時(shí)解決工作中存在的問題。負(fù)責(zé)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，保障隨訪工作順利開展。2.醫(yī)護(hù)人員職責(zé)按照隨訪工作要求，認(rèn)真開展對轄區(qū)居民的隨訪服務(wù)，包括上門隨訪、電話隨訪等。詳細(xì)記錄隨訪信息，準(zhǔn)確填寫隨訪表格，確保信息的真實(shí)性和完整性。根據(jù)隨訪結(jié)果，為居民提供針對性的健康指導(dǎo)和建議，如疾病防治知識、合理飲食、適量運(yùn)動等。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的健康問題及時(shí)進(jìn)行處理，如轉(zhuǎn)診、治療建議等，并做好跟蹤隨訪。積極參與隨訪工作培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。三、隨訪對象及內(nèi)容1.隨訪對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點(diǎn)是老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群。2.隨訪內(nèi)容一般人群隨訪了解居民基本健康狀況，包括詢問生活方式、吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等情況。測量身高、體重、血壓、血糖等基本體格檢查項(xiàng)目。進(jìn)行健康指導(dǎo)，如合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒等。老年人隨訪除一般人群隨訪內(nèi)容外，增加詢問老年人慢性疾病情況、生活自理能力等。進(jìn)行認(rèn)知功能、情感狀態(tài)、生活方式等方面的評估。根據(jù)評估結(jié)果，提供針對性的健康指導(dǎo)和建議，如預(yù)防跌倒、心理關(guān)懷等。慢性病患者隨訪詢問患者疾病癥狀、治療情況、用藥依從性等。測量血壓、血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)。評估患者病情控制情況，調(diào)整治療方案或提供轉(zhuǎn)診建議。加強(qiáng)慢性病防治知識宣傳，提高患者自我管理能力。孕產(chǎn)婦隨訪了解孕產(chǎn)婦基本情況，包括孕周、預(yù)產(chǎn)期等。進(jìn)行孕期檢查，如測量體重、血壓、宮高、腹圍等。詢問孕期不適癥狀，提供孕期保健指導(dǎo)，如營養(yǎng)指導(dǎo)、心理調(diào)適等。產(chǎn)后訪視，了解產(chǎn)婦恢復(fù)情況及新生兒健康狀況，提供產(chǎn)后康復(fù)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)。兒童隨訪新生兒訪視：了解新生兒出生情況、喂養(yǎng)情況、黃疸消退情況等，進(jìn)行體格檢查，指導(dǎo)家長做好新生兒護(hù)理。嬰幼兒及兒童定期隨訪：詢問兒童生長發(fā)育情況、預(yù)防接種情況等，進(jìn)行體格檢查，提供兒童保健指導(dǎo)，如輔食添加、口腔保健、預(yù)防意外傷害等。殘疾人隨訪了解殘疾人基本情況，包括殘疾類型、程度等。詢問康復(fù)需求，評估康復(fù)效果。提供康復(fù)指導(dǎo)和建議，協(xié)助聯(lián)系康復(fù)機(jī)構(gòu)或提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。四、隨訪工作流程1.隨訪準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員根據(jù)隨訪任務(wù)，提前查閱居民健康檔案，了解居民基本信息和既往健康狀況。準(zhǔn)備好隨訪所需的工具和資料，如隨訪表格、血壓計(jì)、血糖儀、宣傳資料等。2.預(yù)約隨訪通過電話、短信、微信公眾號等方式提前與居民預(yù)約隨訪時(shí)間，告知居民隨訪內(nèi)容和注意事項(xiàng)。對于行動不便或特殊情況的居民，可根據(jù)實(shí)際情況安排上門隨訪。3.實(shí)施隨訪按照預(yù)約時(shí)間到達(dá)居民家中或約定地點(diǎn)，向居民表明身份和來意，取得居民信任與配合。按照隨訪內(nèi)容要求，認(rèn)真詢問居民情況，進(jìn)行體格檢查，詳細(xì)記錄隨訪信息。針對居民存在的健康問題，給予專業(yè)的健康指導(dǎo)和建議，解答居民疑問。4.隨訪記錄與整理隨訪結(jié)束后，及時(shí)將隨訪信息準(zhǔn)確錄入居民健康檔案系統(tǒng)，并整理隨訪表格，確保記錄清晰、完整。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的異常情況或重要問題進(jìn)行分類匯總，分析原因，提出處理措施和建議。5.跟蹤隨訪對需要進(jìn)一步跟蹤隨訪的居民，如轉(zhuǎn)診患者、病情變化的慢性病患者等，制定跟蹤隨訪計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間和內(nèi)容。及時(shí)了解居民健康狀況改善情況，對跟蹤隨訪結(jié)果進(jìn)行分析評估，調(diào)整隨訪方案。五、隨訪工作質(zhì)量控制1.定期培訓(xùn)定期組織醫(yī)護(hù)人員參加隨訪工作培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括隨訪工作規(guī)范、溝通技巧、健康評估方法、常見疾病防治知識等。邀請上級專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.質(zhì)量檢查衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人定期對隨訪工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括隨訪記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，健康指導(dǎo)的針對性和有效性等。采用隨機(jī)抽查的方式，抽取一定比例的隨訪記錄進(jìn)行詳細(xì)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。3.考核評價(jià)建立隨訪工作考核評價(jià)機(jī)制，將隨訪工作質(zhì)量納入醫(yī)護(hù)人員績效考核內(nèi)容。根據(jù)考核評價(jià)結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行督促整改或相應(yīng)處罰。六、隨訪工作信息管理1.居民健康檔案管理隨訪信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入居民健康檔案系統(tǒng)，確保檔案信息的動態(tài)更新。定期對居民健康檔案進(jìn)行整理、分析和利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為制定衛(wèi)生工作計(jì)劃、開展疾病防控等提供依據(jù)。2.數(shù)據(jù)安全與保密嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和信息安全管理規(guī)定，加強(qiáng)隨訪工作信息的安全管理，防止居民個(gè)人信息泄露。對涉及居民隱私的信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁將居民信息用于非醫(yī)療服務(wù)目的。定期對隨訪工作信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和安全檢查，確保數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性。七、隨訪工作的溝通與協(xié)調(diào)1.與居民溝通隨訪過程中，醫(yī)護(hù)人員要與居民保持良好的溝通，語言表達(dá)清晰、通俗易懂，態(tài)度和藹可親，尊重居民意愿和隱私。耐心傾聽居民訴求，解答居民疑問，取得居民信任，提高居民對隨訪工作的配合度。2.與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病癥或超出衛(wèi)生室診療能力的問題，及時(shí)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，尋求技術(shù)支持和轉(zhuǎn)診建議。向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)隨訪工作情況，反饋居民健康問題和需求，協(xié)助上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)衛(wèi)生政策和工作計(jì)劃。3.與相關(guān)部門溝通與社區(qū)居委會、村委會等基層組織保持密切聯(lián)系，及時(shí)了解轄區(qū)居