PAGE衛(wèi)生院病例管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病例管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及與病例管理相關的工作人員。3.基本原則病例管理應遵循客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范的原則，確保病例信息的質量和安全。二、病例的書寫與記錄1.書寫要求病例書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2.內容規(guī)范門診病歷首頁應包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、現住址、工作單位、藥物過敏史等項目。就診日期、科別、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等內容應完整、準確記錄。住院病歷完整的住院病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應于患者入院后24小時內完成。入院記錄由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員書寫時，應當經過本醫(yī)療機構注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名。病程記錄應及時、準確、完整。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。日常病程記錄應根據病情變化隨時書寫，一般每天至少記錄1次，對病重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄。手術記錄應當在術后24小時內完成。內容包括手術日期、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。術后首次病程記錄應當由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。三、病例的審核與質控1.審核流程病例書寫完成后，應由上級醫(yī)師或科室質控員進行審核。審核內容包括病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性等。審核人員應在病歷上簽署審核意見及姓名、審核日期。對存在問題的病歷，應及時反饋給書寫醫(yī)師進行修改。2.質控組織衛(wèi)生院成立病例質量管理委員會，負責制定病例質量管理制度、標準和考核方案，定期對病例質量進行檢查和評估?？剖以O立質控小組，由科室主任擔任組長，負責對本科室病例質量進行日常監(jiān)控和管理，并定期向病例質量管理委員會匯報本科室病例質量情況。3.質量考核病例質量管理委員會定期對全院病例質量進行檢查，檢查結果納入科室和個人績效考核。對病例質量不達標的科室和個人，應進行督促整改，并根據情節(jié)輕重給予相應的處罰。四、病例的歸檔與保存1.歸檔要求病例應按照規(guī)定的順序進行整理、裝訂，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。門診病歷應按就診日期順序排列，住院病歷應按病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、轉科記錄、出院記錄等順序排列。2.保存期限門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。涉及重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病例，應按照相關法律法規(guī)的要求延長保存期限。3.保存方式病例應采用紙質病歷與電子病歷相結合的方式保存。紙質病歷應妥善保管，防止損壞、丟失；電子病歷應按照相關規(guī)定進行存儲和備份，確保數據的安全和可追溯性。五、病例的借閱與復印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病例的，應當填寫借閱申請單，經科室主任同意，報病案管理部門批準后，方可借閱。借閱人員不得擅自將病例帶離病案室，不得轉借他人，不得在病例上涂改、標記、拆散、抽換、損壞。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延期使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。2.復印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構等有權申請復印病歷資料。申請復印病歷資料時，應當提供有效身份證明，并按照規(guī)定填寫復印申請單。病案管理部門應當在受理申請后的1個工作日內完成病歷復印工作，并在復印的病歷資料上加蓋證明印記。復印病歷資料可以按照規(guī)定收取工本費。醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復印件：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經辦機構；患者授權委托的保險機構。六、病例的保密與安全1.保密措施衛(wèi)生院工作人員應當嚴格遵守醫(yī)療保密制度，保護患者的隱私。未經患者同意，不得泄露病例中的任何信息。在醫(yī)療活動中，涉及患者隱私的檢查、治療等操作，應當在適宜的環(huán)境中進行，并采取必要的遮擋措施。2.安全管理病案室應配備必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設施，確保病例的安全保存。定期對病例進行清查和盤點，確保病例數量準確、資料完整。如發(fā)現病例丟失、損壞等情況，應及時報告并采取相應的措施進行處理。七、病例的統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計工作病案管理部門應定期對病例進行統(tǒng)計分析，包括疾病譜、治療效果、醫(yī)療質量指標等方面的統(tǒng)計。統(tǒng)計數據應準確、及時、完整，為衛(wèi)生院的醫(yī)療管理、科研教學等提供依據。2.分析利用衛(wèi)生院應定期