PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)囑制度一、總則1.目的本醫(yī)囑制度旨在規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)衛(wèi)生院的科學(xué)管理與可持續(xù)發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中開具與執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)工作。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)囑的開具1.開具資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)注冊后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照規(guī)定的權(quán)限和程序開具醫(yī)囑。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師開具的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有處方權(quán)的醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。2.開具原則醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、診斷和治療需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書等開具。醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，并與病歷記載相一致。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。3.開具流程醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)患者病情變化及時(shí)開具醫(yī)囑。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。對于急危重癥患者，醫(yī)師應(yīng)立即開具臨時(shí)醫(yī)囑，并及時(shí)處理。三、醫(yī)囑的審核1.審核人員護(hù)士負(fù)責(zé)對醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核。審核醫(yī)囑應(yīng)做到每日總查對一次，并有記錄。審核護(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和藥品知識(shí)。2.審核內(nèi)容醫(yī)囑的合理性，包括診斷與治療的相符性、藥物選擇的合理性、劑量與用法的正確性等。醫(yī)囑的規(guī)范性，如藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量的書寫是否規(guī)范，臨床診斷與醫(yī)囑的一致性等。醫(yī)囑的完整性，檢查醫(yī)囑是否涵蓋患者的各項(xiàng)治療需求，有無遺漏重要醫(yī)囑。3.審核方法護(hù)士在接到醫(yī)師開具的醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核時(shí)，對照患者的病情、診斷及相關(guān)診療規(guī)范，對醫(yī)囑逐一進(jìn)行分析判斷。對于疑問醫(yī)囑，審核護(hù)士應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通，核實(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)不合理或不規(guī)范醫(yī)囑時(shí)，審核護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，并督促其修改。四、醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行人員醫(yī)囑由護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)在帶教護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，并嚴(yán)格遵守查對制度。2.執(zhí)行原則護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3.執(zhí)行流程護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑的內(nèi)容，準(zhǔn)確準(zhǔn)備所需的藥品、器械等物品。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、查對制度和操作規(guī)程。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時(shí)間。對于長期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔執(zhí)行，并在相應(yīng)的護(hù)理記錄中準(zhǔn)確記錄執(zhí)行情況。對于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時(shí)記錄。五、醫(yī)囑的變更與停止1.變更醫(yī)師因患者病情變化等原因需要變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開具變更醫(yī)囑。變更醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上注明變更內(nèi)容，并簽名。護(hù)士接到變更醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)停止原醫(yī)囑的執(zhí)行，并按照變更后的醫(yī)囑執(zhí)行，同時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單上做好記錄。2.停止醫(yī)師根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)、出院、轉(zhuǎn)科等情況，決定停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開具停止醫(yī)囑。停止醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在原醫(yī)囑上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。護(hù)士接到停止醫(yī)囑后，應(yīng)停止相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時(shí)間和簽名。六、醫(yī)囑的重整1.重整時(shí)機(jī)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后，需要對醫(yī)囑進(jìn)行重整。長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多或醫(yī)囑調(diào)整頻繁時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑重整。2.重整方法重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍(lán)（黑）鋼筆填寫“重整醫(yī)囑”，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原日期順序抄錄于紅線下面。新開的長期醫(yī)囑應(yīng)按書寫要求分別書寫，在紅線下頂格書寫。重整醫(yī)囑后，核對無誤，由醫(yī)師和護(hù)士簽名。七、醫(yī)囑的保存與管理1.保存期限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保存醫(yī)囑。醫(yī)囑作為病歷的重要組成部分，其保存期限與病歷相同。一般病歷保存期限不得少于30年，涉及重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷應(yīng)永久保存。2.保存方式醫(yī)囑應(yīng)保存在病歷中，病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行書寫、整理和歸檔。電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑信息應(yīng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.管理要求衛(wèi)生院應(yīng)建立健全醫(yī)囑管理制度，明確各部門和人員在醫(yī)囑管理中的職責(zé)。加強(qiáng)對醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行、變更、停止、重整等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，定期對醫(yī)囑進(jìn)行檢查和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。嚴(yán)格遵守病歷查閱、復(fù)印等管理制度，確保醫(yī)囑信息的合法使用和患者隱私的保護(hù)。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生院成立醫(yī)囑管理監(jiān)督小組，由醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門等相關(guān)人員組成。監(jiān)督小組定期對醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行等情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。建立患者及家屬對醫(yī)囑管理的監(jiān)督反饋機(jī)制，鼓勵(lì)患者及家屬對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向衛(wèi)生院反映。2.考核辦法將醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)護(hù)人員的績效考核體系。對醫(yī)囑開具不規(guī)范、審核把關(guān)不嚴(yán)、執(zhí)行錯(cuò)誤等違反醫(yī)囑制度的行為，按照績效考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的扣分和處罰。對在醫(yī)囑管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)囑制度相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。開展醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行等業(yè)務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，增強(qiáng)其責(zé)任心和法律意識(shí)。2.培訓(xùn)方式定期舉辦專題講座，邀請專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)囑制度的最新要求和實(shí)際操作中的注意事項(xiàng)。組織案例分析