2026年綜合醫(yī)保合同（1篇）甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供綜合醫(yī)療保險服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、服務(wù)內(nèi)容

乙方向甲方提供覆蓋基本醫(yī)療、大病保險、門診特殊病、住院醫(yī)療等項目的綜合醫(yī)療保險服務(wù)，具體保障范圍包括但不限于以下內(nèi)容：

1、基本醫(yī)療保險：按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，覆蓋門診普通疾病、住院治療等基本醫(yī)療保障項目；

2、大病保險：對超過基本醫(yī)保起付線以上的醫(yī)療費用，按照地方大病保險政策進(jìn)行二次報銷；

3、門診特殊?。簩?jīng)認(rèn)定符合規(guī)定的門診特殊病種，按照醫(yī)保政策給予相應(yīng)報銷；

4、住院醫(yī)療：覆蓋住院期間產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，按照地方醫(yī)保政策比例報銷；

5、補(bǔ)充醫(yī)療保險：在基本醫(yī)保、大病保險報銷后，對剩余合規(guī)醫(yī)療費用按照約定比例或金額進(jìn)行補(bǔ)充報銷。

乙方應(yīng)確保其提供的醫(yī)療保險服務(wù)符合國家及地方醫(yī)保政策要求，并定期向甲方提供醫(yī)保政策解讀及服務(wù)說明。

二、服務(wù)方式

1、服務(wù)對象：甲方及其指定的家庭成員（包括配偶、子女、父母等，具體范圍以合同附表為準(zhǔn)）；

2、參保方式：乙方負(fù)責(zé)協(xié)助甲方及指定家庭成員辦理醫(yī)保參保手續(xù)，并確保其醫(yī)保賬戶正常激活；

3、理賠流程：甲方或其指定家庭成員發(fā)生醫(yī)療費用支出后，應(yīng)先行墊付費用，隨后向乙方提交理賠申請，乙方應(yīng)在收到完整材料后30個工作日內(nèi)完成審核并支付賠款；

4、服務(wù)渠道：乙方提供線上理賠系統(tǒng)及客服熱線，甲方可通過官方網(wǎng)站、APP或客服電話辦理相關(guān)業(yè)務(wù)；

5、合同期限自____年____月____日起至____年____月____日止，期滿前30日如無特殊約定，可協(xié)商續(xù)約。

三、雙方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方應(yīng)如實向乙方提供指定家庭成員的參保信息及身份證明，并對信息的真實性負(fù)責(zé)；

2、甲方應(yīng)按照醫(yī)保政策要求先行支付醫(yī)療費用，并保留相關(guān)票據(jù)及病歷資料；

3、甲方有權(quán)查詢醫(yī)保賬戶余額及理賠記錄，乙方應(yīng)提供便捷的查詢渠道；

4、如甲方或其指定家庭成員存在欺詐騙保行為，甲方應(yīng)主動配合調(diào)查，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任；

5、甲方應(yīng)按時向乙方提供理賠所需材料，逾期提交導(dǎo)致理賠延遲的，責(zé)任由甲方承擔(dān)。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方應(yīng)具備合法的醫(yī)療保險經(jīng)營資質(zhì)，并按照國家及地方醫(yī)保政策制定保險方案；

2、乙方應(yīng)確保醫(yī)保資金安全，并按照合同約定及時足額支付賠款；

3、乙方應(yīng)建立完善的理賠審核機(jī)制，確保理賠流程規(guī)范、高效；

4、乙方應(yīng)定期向甲方提供醫(yī)保政策變動說明及服務(wù)改進(jìn)方案，并配合甲方開展健康宣教活動；

5、乙方在提供服務(wù)過程中應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)甲方及指定家庭成員的隱私信息，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。

四、保險費用及支付方式

1、綜合醫(yī)療保險費實行年繳制，甲方應(yīng)在每年____月____日前向乙方支付當(dāng)年保費，金額為____元（大寫：人民幣____元整）；

2、乙方應(yīng)向甲方開具正規(guī)發(fā)票，甲方憑發(fā)票可享受相關(guān)稅務(wù)優(yōu)惠政策；

3、如因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致保費變動，乙方應(yīng)提前60日書面通知甲方，雙方協(xié)商一致后方可調(diào)整。

五、違約責(zé)任

1、若甲方未按時繳納保費，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額的千分之一向乙方支付違約金；逾期超過30日，乙方有權(quán)暫停服務(wù)直至保費補(bǔ)足；

2、若乙方未按時支付賠款，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額的千分之一向甲方支付違約金；逾期超過60日，甲方有權(quán)解除合同并要求賠償損失；

3、因乙方系統(tǒng)故障、操作失誤導(dǎo)致理賠延遲或錯誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并全額退還涉事金額，情節(jié)嚴(yán)重者甲方有權(quán)解除合同并要求賠償。

六、其他事項

1、本合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過書面形式協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交合同簽訂地人民法院訴訟解決；

2、本合同所稱“醫(yī)保目錄”以國家及地方最新發(fā)布的醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄為準(zhǔn)，具體報銷比例及范圍以地方醫(yī)保政策為準(zhǔn)；

3、本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

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