PAGE社區(qū)衛(wèi)生所醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生所醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本社區(qū)衛(wèi)生所實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生所全體工作人員及在本所就醫(yī)的參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.加強(qiáng)醫(yī)保管理，建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩褂谩６?、醫(yī)保管理職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以社區(qū)衛(wèi)生所所長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本所醫(yī)保工作。主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策，制定本所醫(yī)保管理制度和工作規(guī)劃。2.定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。3.監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。4.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系，及時溝通醫(yī)保工作信息。（二）醫(yī)保管理部門設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實施本所醫(yī)保管理工作。主要職責(zé)包括：1.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和解釋工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。2.審核醫(yī)保報銷憑證，確保報銷資料真實、準(zhǔn)確、完整。3.對醫(yī)保費用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理費用支出。4.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常聯(lián)系，辦理醫(yī)保報銷、結(jié)算等業(yè)務(wù)。5.收集、整理醫(yī)保工作相關(guān)資料，建立健全醫(yī)保檔案管理制度。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治參保患者，確保醫(yī)療質(zhì)量。認(rèn)真核對參?；颊呱矸菪畔ⅲ皶r準(zhǔn)確上傳醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費用審核和自查自糾工作。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)和質(zhì)量。認(rèn)真審核醫(yī)保報銷藥品，準(zhǔn)確錄入藥品信息和費用。做好藥品庫存管理，防止醫(yī)保藥品流失。3.收費處準(zhǔn)確收取參?；颊哚t(yī)療費用，出具合法有效的收費票據(jù)。做好醫(yī)保報銷費用的結(jié)算工作，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對賬目。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費用統(tǒng)計和分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)服務(wù)1.社區(qū)衛(wèi)生所應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員知曉。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參保患者，主動詢問患者醫(yī)保身份，認(rèn)真核對患者信息，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對參保患者進(jìn)行合理檢查、診斷和治療，不得推諉、拒診患者。4.按照醫(yī)保規(guī)定的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍為參?；颊咛峁┓?wù)，不得超范圍診療和收費。（二）醫(yī)療文書書寫1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，確保病歷、處方等醫(yī)療文書內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.醫(yī)療文書應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、診斷、治療過程、用藥情況等信息，不得弄虛作假。3.嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的報銷要求填寫醫(yī)療文書，確保報銷憑證符合規(guī)定。（三）醫(yī)療收費1.嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。2.收費項目應(yīng)明碼標(biāo)價，向患者提供詳細(xì)的收費清單，不得分解收費、重復(fù)收費。3.醫(yī)保報銷費用應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和時間及時結(jié)算，不得拖欠或截留。四、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)保費用結(jié)算1.社區(qū)衛(wèi)生所應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時報送醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)，辦理費用結(jié)算手續(xù)。2.醫(yī)保報銷費用應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬等方式直接支付給參?；颊呋蚨c醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得現(xiàn)金結(jié)算。3.對醫(yī)保報銷費用中的不合理部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付，社區(qū)衛(wèi)生所應(yīng)負(fù)責(zé)追回并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）醫(yī)保費用監(jiān)控1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保費用進(jìn)行監(jiān)控和分析，重點關(guān)注費用增長較快的科室、病種和診療項目。2.建立醫(yī)保費用預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保費用異常增長的情況及時進(jìn)行調(diào)查和處理，采取有效措施控制費用不合理增長。3.加強(qiáng)對醫(yī)保報銷憑證的審核，對不符合醫(yī)保規(guī)定的報銷憑證不予報銷，并追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）醫(yī)保費用自查自糾1.社區(qū)衛(wèi)生所應(yīng)定期開展醫(yī)保費用自查自糾工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保服務(wù)中的違規(guī)行為。2.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)制定整改措施，限期整改到位，并將整改情況報告醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。3.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的檢查和監(jiān)督，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，確保醫(yī)?；鸢踩褂谩Ｎ?、醫(yī)保報銷管理（一）報銷范圍1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，確保參?；颊咴谝?guī)定范圍內(nèi)享受醫(yī)保報銷待遇。2.對醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者，并經(jīng)患者同意后使用，費用由患者自理。（二）報銷比例和限額1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，確定不同病種、診療項目的報銷比例和限額，并向參?；颊吖?。2.準(zhǔn)確計算參?；颊叩尼t(yī)保報銷費用，不得隨意提高或降低報銷比例。3.對超過醫(yī)保報銷限額的費用，應(yīng)告知患者自費承擔(dān)部分，并做好解釋工作。（三）報銷流程1.參?；颊呔歪t(yī)時，應(yīng)主動出示醫(yī)保憑證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息和醫(yī)保報銷資格。2.患者就醫(yī)結(jié)束后，收費處應(yīng)按照醫(yī)保報銷規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算，打印報銷憑證。3.醫(yī)保管理部門對報銷憑證進(jìn)行審核，審核通過后將報銷費用支付給參?；颊呋蚨c醫(yī)療機(jī)構(gòu)。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.社區(qū)衛(wèi)生所應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的實時上傳和結(jié)算。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，確保信息傳輸準(zhǔn)確、及時、安全。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。（二）信息安全管理1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息安全管理規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露和被篡改。2.對醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，設(shè)置不同的操作權(quán)限，確保信息安全。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患。（三）信息查詢和統(tǒng)計1.為參保患者提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便患者了解醫(yī)保報銷情況和個人賬戶余額等信息。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計和分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。3.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時報送醫(yī)保信息統(tǒng)計報表。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.社區(qū)衛(wèi)生所應(yīng)通過多種形式宣傳醫(yī)保政策，如在社區(qū)張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳資料、舉辦醫(yī)保政策講座等。2.利用社區(qū)衛(wèi)生所網(wǎng)站、微信公眾號等新媒體平臺，及時發(fā)布醫(yī)保政策信息，提高參保人員的政策知曉率。3.在就醫(yī)場所設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內(nèi)容，方便參保人員了解。（二）培訓(xùn)工作1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等，確保工作人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策。3.對新入職工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策專項培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保工作要求。八、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對各科室醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)督，對違規(guī)行為及時糾正并記錄。3.建立健全內(nèi)部舉報制度，鼓勵工作人員和參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報，對舉報屬實的給予獎勵。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實提供醫(yī)保工作資料和數(shù)據(jù)。2.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實，及時反饋整改情況。（三）考核評價1.建立醫(yī)保工作考核評價制度，對各科室和工作人員的醫(yī)保工作進(jìn)行