PAGE衛(wèi)生院抗菌藥管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中抗菌藥物的使用管理。（三）基本原則1.安全有效原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，確?；颊哂盟幇踩行?，避免不良反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。2.分級管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，實(shí)行分級管理。3.合理使用原則：依據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制使用劑量、療程和聯(lián)合用藥。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測原則：定期對我院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。二、組織管理（一）抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，業(yè)務(wù)副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)如下：1.全面負(fù)責(zé)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，制定抗菌藥物管理工作規(guī)劃和制度，并組織實(shí)施。2.定期召開會議，研究解決抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系。3.對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。（二）抗菌藥物管理工作組1.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)和考核；對臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和技術(shù)規(guī)范。2.藥劑科：負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購、供應(yīng)和管理；定期對我院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。3.感染管理科：負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋；對抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度的制定和修訂。4.臨床科室：科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和技術(shù)規(guī)范，監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物。三、抗菌藥物分級管理（一）分級標(biāo)準(zhǔn)1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）分級管理辦法1.處方權(quán)授予具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。2.使用審批臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物采購與供應(yīng)管理（一）采購原則1.嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。2.優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。3.同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。（二）采購程序1.藥劑科根據(jù)臨床用藥需求，結(jié)合我院抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物采購計(jì)劃，報(bào)抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批。2.采購計(jì)劃經(jīng)批準(zhǔn)后，由藥劑科按照藥品采購相關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購。采購過程中要嚴(yán)格審核供貨單位資質(zhì)，確保藥品質(zhì)量。3.新引進(jìn)抗菌藥物品種，需由臨床科室提出申請，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后，報(bào)抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批。審批通過后，按照新藥引進(jìn)程序進(jìn)行采購。（三）庫存管理1.藥劑科應(yīng)按照藥品儲存條件要求，妥善保管抗菌藥物，確保藥品質(zhì)量。2.定期對庫存抗菌藥物進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，及時(shí)清理過期、變質(zhì)等不合格藥品。3.根據(jù)臨床用藥情況，合理控制抗菌藥物庫存數(shù)量，避免積壓或缺貨。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物使用指征1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。（二）抗菌藥物使用流程1.臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀和體征，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，初步診斷感染性疾病，并判斷是否需要使用抗菌藥物。2.根據(jù)診斷結(jié)果和患者情況，合理選用抗菌藥物。如需使用特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行會診和審批。3.開具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的規(guī)定書寫，注明診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等。4.藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，對不合理用藥處方及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行干預(yù)。對符合規(guī)定的處方進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥，并向患者或其家屬交代用藥注意事項(xiàng)。5.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（三）抗菌藥物聯(lián)合使用1.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染，需聯(lián)合使用抗菌藥物。2.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病等，可聯(lián)合用藥。3.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)選用具有協(xié)同或相加作用的抗菌藥物，避免使用有拮抗作用的藥物。4.聯(lián)合用藥方案應(yīng)根據(jù)病原菌種類、藥敏試驗(yàn)結(jié)果和患者病情等因素制定，并嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征和療程。（四）抗菌藥物使用劑量和療程1.抗菌藥物使用劑量應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、體重、肝腎功能等因素綜合考慮，按照藥品說明書或相關(guān)指南進(jìn)行調(diào)整。2.抗菌藥物療程應(yīng)根據(jù)感染類型、病情嚴(yán)重程度、病原菌清除情況等因素確定，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。特殊情況需延長療程的，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)說明理由。（五）抗菌藥物使用監(jiān)測與評估1.藥劑科定期對我院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括使用品種、數(shù)量、金額、使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)，并向抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。2.醫(yī)務(wù)科、感染管理科等部門定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和評估，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用指征掌握情況、分級管理執(zhí)行情況、聯(lián)合用藥合理性、使用劑量和療程是否合適等。3.對抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令其限期整改。對情節(jié)嚴(yán)重的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4.根據(jù)抗菌藥物使用監(jiān)測和評估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略和措施，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理要求適時(shí)調(diào)整。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物合理使用原則、各類抗菌藥物的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與防控等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、病例討論、在線學(xué)習(xí)等多種形式。2.對新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。3.針對不同專業(yè)、不同層級的醫(yī)務(wù)人員，開展有針對性的抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。（三）考核與評估1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用知識考核制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。考核內(nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)理論知識和實(shí)際應(yīng)用能力。2.考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、績效考核等掛鉤，對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，通過問卷調(diào)查、臨床實(shí)踐觀察、抗菌藥物使用指標(biāo)分析等方式，了解醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物臨床應(yīng)用知識的掌握程度和應(yīng)用能力的提升情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題并加以改進(jìn)。七、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物管理制度執(zhí)行情況、采購與供應(yīng)管理、臨床應(yīng)用管理、培訓(xùn)與教育等方面。2.醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科等部門按照職責(zé)分工，不定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對我院抗菌藥物使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取措施進(jìn)行干預(yù)。（二）違規(guī)處理1.對違反抗菌藥物臨床應(yīng)