PAGE衛(wèi)生院婦幼質(zhì)量控制制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院婦幼保健工作質(zhì)量管理，提高婦幼保健服務(wù)水平，保障婦女兒童的健康權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本質(zhì)量控制制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及婦幼保健服務(wù)的科室、崗位及工作人員。（三）制定依據(jù)1.《中華人民共和國母嬰保健法》2.《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》3.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》4.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》5.《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范、06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范）》等相關(guān)行業(yè)標準二、組織與職責(zé)（一）質(zhì)量管理組織架構(gòu)成立衛(wèi)生院婦幼質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，成員包括保健科、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗科、藥劑科等相關(guān)科室負責(zé)人。（二）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.全面負責(zé)衛(wèi)生院婦幼質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和決策。2.制定和修訂婦幼質(zhì)量控制制度、目標、計劃和措施。3.定期召開質(zhì)量控制會議，分析、研究和解決婦幼保健工作中的質(zhì)量問題。4.對質(zhì)量控制工作進行監(jiān)督、檢查和考核，對違反質(zhì)量控制制度的行為進行處理。（三）各科室職責(zé)1.保健科負責(zé)制定婦幼保健工作計劃和質(zhì)量控制方案，并組織實施。對轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦和兒童進行系統(tǒng)管理，收集、整理和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，及時上報婦幼健康信息。組織開展婦幼保健知識宣傳和健康教育活動，提高婦女兒童自我保健意識。對各科室婦幼保健工作質(zhì)量進行指導(dǎo)和檢查，定期進行質(zhì)量評估和反饋。2.婦產(chǎn)科嚴格執(zhí)行婦產(chǎn)科診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，確保孕產(chǎn)婦醫(yī)療安全。做好孕產(chǎn)婦孕期檢查、分娩接生、產(chǎn)后訪視等工作，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。加強對高危孕產(chǎn)婦的篩查、評估和管理，制定個性化的治療方案，降低孕產(chǎn)婦死亡率。負責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療差錯和事故隱患。3.兒科按照兒童診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，為兒童提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。做好兒童健康體檢、疾病診治、預(yù)防接種等工作，加強對體弱兒的管理。開展新生兒疾病篩查和聽力篩查工作，確保篩查率和轉(zhuǎn)診率達到規(guī)定要求。負責(zé)兒科醫(yī)療質(zhì)量的自我檢查和改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.檢驗科嚴格執(zhí)行檢驗操作規(guī)程，確保檢驗結(jié)果準確可靠。做好孕產(chǎn)婦和兒童相關(guān)檢驗項目的檢測工作，及時出具檢驗報告。加強對檢驗設(shè)備的維護和管理，定期進行校準和質(zhì)量控制，保證設(shè)備正常運行。對檢驗質(zhì)量進行內(nèi)部審核和外部質(zhì)量評價，不斷提高檢驗質(zhì)量水平。5.藥劑科嚴格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保藥品質(zhì)量安全。按照臨床需求，合理配備和供應(yīng)婦幼保健相關(guān)藥品，做好藥品的儲存、保管和發(fā)放工作。加強對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告，指導(dǎo)臨床合理用藥。定期對藥品質(zhì)量進行檢查和評估，確?；颊哂盟幇踩行?。三、質(zhì)量控制標準與指標（一）孕產(chǎn)婦保健質(zhì)量控制標準與指標1.早孕建冊率：轄區(qū)內(nèi)懷孕13周前建冊的產(chǎn)婦人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。2.產(chǎn)前檢查率：轄區(qū)內(nèi)接受5次及以上產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。3.產(chǎn)后訪視率：轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)接受過產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。4.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率：按孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理程序要求，在孕期接受5次及以上產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視和健康指導(dǎo)的產(chǎn)婦人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。5.高危孕產(chǎn)婦管理率：轄區(qū)內(nèi)篩查出的高危孕產(chǎn)婦人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。6.高危孕產(chǎn)婦住院分娩率：轄區(qū)內(nèi)住院分娩的高危孕產(chǎn)婦人數(shù)與該地該時間段內(nèi)高危孕產(chǎn)婦數(shù)之比。7.孕產(chǎn)婦死亡率：某年轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。（二）兒童保健質(zhì)量控制標準與指標1.新生兒訪視率：轄區(qū)內(nèi)接受過新生兒訪視的新生兒人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。2.兒童健康管理率：轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測、心理行為發(fā)育評估、喂養(yǎng)指導(dǎo)、中醫(yī)保健指導(dǎo)、預(yù)防接種等健康管理服務(wù)的06歲兒童人數(shù)與該地該時間段內(nèi)06歲兒童數(shù)之比。3.3歲以下兒童系統(tǒng)管理率：轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童按年齡要求接受生長發(fā)育監(jiān)測、心理行為發(fā)育評估、喂養(yǎng)指導(dǎo)、中醫(yī)保健指導(dǎo)、預(yù)防接種等系統(tǒng)管理服務(wù)的兒童人數(shù)與該地該時間段內(nèi)3歲以下兒童數(shù)之比。4.兒童營養(yǎng)性疾病管理率：轄區(qū)內(nèi)患有營養(yǎng)性疾病的兒童人數(shù)與該地該時間段內(nèi)接受健康管理的兒童人數(shù)之比。5.兒童視力、聽力、口腔保健覆蓋率：轄區(qū)內(nèi)接受視力、聽力、口腔保健服務(wù)的兒童人數(shù)與該地該時間段內(nèi)06歲兒童數(shù)之比。6.5歲以下兒童死亡率：某年轄區(qū)內(nèi)5歲以下兒童死亡人數(shù)與該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比。四、質(zhì)量控制措施（一）加強人員培訓(xùn)1.定期組織婦幼保健工作人員參加專業(yè)知識培訓(xùn)，包括法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)操作、質(zhì)量管理等方面的內(nèi)容，提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.鼓勵工作人員參加學(xué)術(shù)交流活動，及時了解國內(nèi)外婦幼保健領(lǐng)域的新技術(shù)、新方法，不斷更新知識結(jié)構(gòu)。3.對新入職的工作人員進行崗前培訓(xùn)，使其熟悉衛(wèi)生院的規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量控制要求，盡快適應(yīng)工作崗位。（二）規(guī)范診療行為1.嚴格執(zhí)行婦產(chǎn)科、兒科診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務(wù)的標準化、規(guī)范化。2.加強對醫(yī)療文書的書寫和管理，要求病歷書寫及時、準確、完整，各種檢查報告、記錄齊全規(guī)范，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。3.建立健全醫(yī)療風(fēng)險評估制度，對孕產(chǎn)婦和兒童的病情進行全面評估，制定合理的治療方案，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。（三）強化質(zhì)量監(jiān)控1.保健科定期對各科室婦幼保健工作質(zhì)量進行檢查和評估，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、數(shù)據(jù)分析等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。2.各科室建立內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對本科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。3.加強對醫(yī)療設(shè)備的管理和維護，定期進行校準和質(zhì)量控制，確保設(shè)備正常運行，檢查結(jié)果準確可靠。4.嚴格執(zhí)行藥品管理制度，加強對藥品采購、儲存、保管、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全。（四）完善信息管理1.建立健全婦幼健康信息系統(tǒng)，及時收集、整理、分析和上報孕產(chǎn)婦和兒童的相關(guān)信息，實現(xiàn)信息共享和動態(tài)管理。2.加強對婦幼健康信息的質(zhì)量控制，確保信息的真實性、準確性和完整性，定期對信息進行審核和評估。3.利用信息化手段對婦幼保健工作進行統(tǒng)計分析，為質(zhì)量控制決策提供科學(xué)依據(jù)。（五）加強溝通與協(xié)作1.各科室之間要加強溝通與協(xié)作，建立良好的工作關(guān)系，共同做好婦幼保健工作。2.加強與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系與合作，及時轉(zhuǎn)診疑難重癥孕產(chǎn)婦和兒童，提高救治成功率。3.積極與轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，形成婦幼保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，共同推進婦幼保健工作。五、質(zhì)量考核與獎懲（一）考核組織成立衛(wèi)生院婦幼質(zhì)量考核小組，由質(zhì)量管理組織架構(gòu)中的相關(guān)人員組成，負責(zé)對各科室婦幼質(zhì)量控制工作進行考核。（二）考核內(nèi)容1.質(zhì)量控制指標完成情況。2.診療行為規(guī)范執(zhí)行情況。3.醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。4.內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控工作開展情況。5.信息管理工作質(zhì)量。（三）考核方式1.定期考核：每月或每季度對各科室進行一次全面考核，采用查閱資料、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查等方式進行。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，對各科室進行不定期抽查，重點檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點工作的質(zhì)量控制情況。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對質(zhì)量控制工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵。2.對考核不合格的科室和個人進行通報批評，并責(zé)令限期整改。整改后仍不符合要求的，按照相關(guān)規(guī)定進行處理。（五）獎懲措施1.獎勵設(shè)立婦幼質(zhì)量控制獎勵基金，對在質(zhì)量控制工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予物質(zhì)獎勵。在職稱晉升、評先評優(yōu)等方面，對質(zhì)量控制工作成績突出的人員予以優(yōu)先考慮。2.懲罰對違反質(zhì)量控制制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、扣發(fā)績效獎金等處罰。對因工作失誤導(dǎo)致醫(yī)療事故或嚴重影響婦幼保健工作質(zhì)量的，按照相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理。六、質(zhì)量持續(xù)改進（一）建立質(zhì)量持續(xù)改進機制1.定期召開質(zhì)量分析會議，對婦幼保健工作中的質(zhì)量問題進行分析討論，查找原因，制定改進措施。2.建立質(zhì)量問題臺賬，對質(zhì)量問題進行跟蹤管理，確保改進措施得到有效落實。3.鼓勵工作人員積極參與質(zhì)量改進活動，提出合理化建議和意見，對有價值的建議給予獎勵。（二）定期評估與調(diào)整