PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療文書制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、保管、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及涉及醫(yī)療文書管理的相關(guān)部門和人員。3.基本原則醫(yī)療文書管理應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，確保醫(yī)療文書能夠全面、準確地反映患者的病情、診療過程及醫(yī)療結(jié)果。二、醫(yī)療文書的分類與組成1.分類門診醫(yī)療文書：包括門診病歷、處方、檢查申請單、檢驗報告等。住院醫(yī)療文書：涵蓋住院病歷（含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄等）、醫(yī)囑單、檢驗報告、檢查報告、病理報告、出院小結(jié)等。其他醫(yī)療文書：如醫(yī)療證明、會診記錄、轉(zhuǎn)院記錄、死亡記錄等。2.組成門診病歷：應(yīng)包含患者基本信息、就診日期、癥狀、體征、診斷、治療措施等內(nèi)容。住院病歷：入院記錄：患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診記錄、疑難病例討論記錄等。手術(shù)記錄：手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理等。麻醉記錄：麻醉方法、麻醉經(jīng)過、術(shù)中生命體征變化等。護理記錄：記錄患者的護理情況，如生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果等。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，記錄患者的用藥、檢查、治療等醫(yī)囑內(nèi)容。檢驗報告：各類實驗室檢查結(jié)果的記錄，應(yīng)注明檢查項目、結(jié)果、檢驗日期等。檢查報告：如影像學檢查（X光、CT、MRI等）、心電圖檢查等報告，需包含檢查部位、圖像、診斷意見等。病理報告：對病變組織進行病理檢查后的結(jié)果報告，包括病理診斷等。出院小結(jié)：總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過、治療效果、出院醫(yī)囑等。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.基本要求書寫人員：由經(jīng)注冊的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。書寫工具：應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。書寫時間：各項醫(yī)療文書應(yīng)及時書寫，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。2.門診病歷書寫規(guī)范初診病歷：應(yīng)詳細記錄患者就診時的癥狀、體征、既往史、過敏史、初步診斷及處理意見等。對于疑難病癥，應(yīng)記錄會診或轉(zhuǎn)診的建議。復(fù)診病歷：應(yīng)重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等。3.住院病歷書寫規(guī)范入院記錄：患者基本信息應(yīng)準確無誤，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、出生地、民族、文化程度、住址、工作單位、身份證號、聯(lián)系方式等?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，主要癥狀的特點、病情的演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。既往史、個人史、家族史等應(yīng)如實記錄，重點記錄與本次疾病相關(guān)的內(nèi)容。體格檢查應(yīng)全面、準確，記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。?？魄闆r應(yīng)根據(jù)患者病情，詳細記錄?？茩z查結(jié)果。輔助檢查應(yīng)記錄患者入院前已做的主要檢查結(jié)果及其日期。初步診斷應(yīng)明確列出，對于一時難以明確診斷的，應(yīng)列出可能的診斷。病程記錄：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次。對病情穩(wěn)定的患者，可23天記錄1次；對病重患者，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、護理情況等。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時間、對患者病情的分析、診療意見等。會診記錄應(yīng)詳細記錄會診時間、會診醫(yī)師姓名、會診意見等。疑難病例討論記錄應(yīng)在討論后及時整理，記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容及結(jié)論等。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)切除標本情況、術(shù)后處理措施等。麻醉記錄：麻醉記錄應(yīng)詳實記錄麻醉過程中患者的生命體征、麻醉用藥、麻醉方法、麻醉效果、術(shù)中特殊情況及處理等。護理記錄：護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術(shù)語，記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的生命體征、出入量、病情觀察情況、護理措施及效果等。4.醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑應(yīng)準確、清晰，包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑種類：長期醫(yī)囑：是指醫(yī)生開寫醫(yī)囑時起，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。當醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。醫(yī)囑調(diào)整：如需更改醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑內(nèi)容上劃雙線注銷，并在其下方重新書寫更改后的醫(yī)囑內(nèi)容，簽上全名。5.檢驗報告書寫規(guī)范：檢驗報告應(yīng)規(guī)范、準確，注明檢驗項目、檢驗方法、標本類型、檢驗結(jié)果、參考值、檢驗日期、報告日期、檢驗醫(yī)師簽名等。對于異常結(jié)果，應(yīng)采用醒目方式標記，并注明可能的原因或建議進一步檢查的項目。6.檢查報告書寫規(guī)范：檢查報告應(yīng)包含檢查部位、檢查方法、圖像資料（如X光片、CT圖像等）、診斷意見、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。診斷意見應(yīng)明確、準確，對于需要進一步觀察或會診的情況，應(yīng)詳細說明。7.病理報告書寫規(guī)范：病理報告應(yīng)包括患者基本信息、送檢標本類型、病理診斷結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。病理診斷應(yīng)明確疾病的名稱、類型、分級等，對于疑難病例，應(yīng)附上病理切片圖像及相關(guān)討論意見。8.出院小結(jié)書寫規(guī)范：出院小結(jié)應(yīng)總結(jié)患者住院期間的主要診療經(jīng)過、治療效果、出院時的病情狀況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后注意事項、休息時間、飲食建議、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時間等。四、醫(yī)療文書的審核與修改1.審核人員住院病歷由科室主任或上級醫(yī)師負責審核，重點審核病歷書寫的規(guī)范性、準確性、完整性及診療合理性等。門診病歷由坐診醫(yī)師自行審核，確保病歷質(zhì)量。檢驗報告、檢查報告、病理報告等由相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員審核，審核報告的準確性、完整性及與臨床診斷的相符性等。2.審核內(nèi)容書寫規(guī)范：檢查醫(yī)療文書的書寫是否符合本制度規(guī)定的格式、字體、書寫工具等要求。內(nèi)容準確性：核實醫(yī)療文書中記錄的信息是否真實、準確，數(shù)據(jù)是否可靠，診斷是否明確，治療措施是否合理等。完整性：審查醫(yī)療文書是否涵蓋了應(yīng)記錄的各項內(nèi)容，有無遺漏重要信息。邏輯一致性：檢查醫(yī)療文書中各項內(nèi)容之間的邏輯關(guān)系是否合理，有無矛盾之處。3.修改要求醫(yī)療文書書寫過程中如需修改，應(yīng)在原錯誤處使用雙線劃去，保持原記錄清晰可辨，并在其上方或就近處書寫正確內(nèi)容，同時簽上修改人員姓名及修改日期（如為實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書，修改后還需經(jīng)審閱、修改的上級醫(yī)師簽名確認）。修改超過3處或整行刪除后重寫的，應(yīng)在空白處注明修改原因及日期，并由修改人員簽名。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。五醫(yī)療文書的保管與借閱1.保管要求門診醫(yī)療文書：由門診科室負責整理、裝訂，按年度順序存放于門診病歷檔案室，保存期限不得少于15年。住院醫(yī)療文書：住院病歷在患者出院后由科室負責整理、裝訂，于一周內(nèi)交醫(yī)院病案室統(tǒng)一保管。住院病歷保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。對涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)單獨封存保管，不得隨意銷毀，直至糾紛或事故處理終結(jié)。其他醫(yī)療文書：如醫(yī)療證明、會診記錄、轉(zhuǎn)院記錄、死亡記錄等，由相關(guān)科室按照規(guī)定整理、保管，保存期限根據(jù)實際情況確定，但不得少于規(guī)定年限。醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，存放有序，便于查閱。病案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保醫(yī)療文書的安全。2.借閱規(guī)定本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過2周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。外單位人員因工作需要借閱醫(yī)療文書的，須持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準，在病案室工作人員陪同下查閱，嚴禁外借。查閱過程中不得擅自摘抄、復(fù)制、拍攝醫(yī)療文書內(nèi)容。借閱人員應(yīng)愛護醫(yī)療文書，不得在醫(yī)療文書上涂改、標記、污損、拆散或丟失。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時歸還病案室，由病案室工作人員核對無誤后簽收。六、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立衛(wèi)生院醫(yī)療文書質(zhì)量控制小組，由業(yè)務(wù)副院長擔任組長，醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、各臨床科室主任為成員。質(zhì)量控制小組負責制定醫(yī)療文書質(zhì)量控制標準、組織定期檢查、分析存在問題并提出改進措施。2.質(zhì)量控制標準書寫質(zhì)量：醫(yī)療文書應(yīng)符合本制度規(guī)定的書寫規(guī)范，內(nèi)容準確、完整、清晰，邏輯嚴謹，無錯別字、漏字、語病等。格式規(guī)范：嚴格按照規(guī)定的格式書寫醫(yī)療文書，各項內(nèi)容填寫齊全，排版整齊。時限要求：各類醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，如門診病歷應(yīng)即時書寫，住院病歷首次病程記錄應(yīng)在入院8小時內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)每天至少記錄1次等。內(nèi)涵質(zhì)量：診療過程記錄詳細，診斷依據(jù)充分，治療措施合理，病情觀察及時，能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。3.檢查與考核質(zhì)量控制小組定期對醫(yī)療文書進行檢查，檢查方式包括隨機抽查、定期普查等。檢查結(jié)果應(yīng)進行詳細記錄，并及時反饋給相關(guān)科室和人員。將醫(yī)療文書質(zhì)量納入科室和個人績效考核內(nèi)容，對醫(yī)療文書質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行督促整改，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。七、醫(yī)療文書的保密與安全1.保密制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療文書保密制度，妥善保管患者的醫(yī)療文書，不得泄露患者隱私信息。因工作需要查閱、使用醫(yī)療文書的人員，應(yīng)