1、激素在皮膚科的應(yīng)用 北京中醫(yī)醫(yī)院 陳 凱,對激素的評估,30年代，對很多皮膚病束手無策，坐以待斃，如天皰瘡、紅皮病、SLE等。自50年代激素廣泛應(yīng)用于臨床后，極大地改觀了這些病的預(yù)后。激素作為一種新的藥物，臨床上解決了很多問題，但也有一定的副作用。對激素的功過褒貶不一，醫(yī)家有“人參殺人而無罪，大黃出力而無功”之說。,尤其是病人對激素有一種不信任感，常誤把激素當(dāng)成性激素。因此筆者也常用“成也蕭何，敗也蕭何”這一典故來比喻激素的功效和副作用。,三、激素的定義,廣義：由內(nèi)分泌腺和內(nèi)分泌細胞所分泌的一種具有高效能生物活性物質(zhì)的總稱，不經(jīng)管道而直接排放到血液中，起重要的生理作用。如：胰島素、甲狀腺素等。

2、 狹義：特指糖皮質(zhì)類固醇激素或糖皮質(zhì)激素。,四、激素的生成,激素的藥理作用,抗炎癥作用,抑制各種原因引起的炎癥，主要是非特異性抗炎作用。 炎癥急性期：抑制局部血管擴張，降低血管通透性，減少血漿滲出和白細胞浸潤以及吞噬作用，減輕炎癥。 炎癥后期：抑制毛細血管新生、纖維母細胞增生和肉芽形成，減輕炎癥器官粘連和疤痕形成。 降低機體抵抗力，可能導(dǎo)致炎癥擴散與傷口愈合遲緩。,抗過敏和免疫抑制作用： (作用于多個環(huán)節(jié)),抑制巨嗜細胞對抗原的吞噬、處理； 抑制淋巴母細胞的增殖，加速致敏淋巴細胞的破壞。 不抑制淋巴細胞因子合成，但抑制淋巴因子引起的炎癥反應(yīng)。 小劑量抑制細胞免疫，大劑量抑制B細胞功能。 抑制補

3、體反應(yīng)。 抑制介質(zhì)引起的反應(yīng)。,抗毒作用,主要是抗內(nèi)毒素，而對外毒素?zé)o效。 提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，減少應(yīng)激反應(yīng)引起的緩激肽、前列腺素等的產(chǎn)生。 穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎性物質(zhì)釋放。 作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，具有退燒、減輕中毒癥狀。,抗休克作用： (主要用于過敏性休克、心源性休克),抗炎癥、免疫抑制以及抗內(nèi)毒素作用的綜合結(jié)果。 較大劑量時抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5-羥色胺和鈣離子的血管收縮作用，改善微循環(huán)。 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子形成，防止心輸出量下降。,對血液和造血系統(tǒng)的作用,增強骨髓造血功能，使Hb，血小板，WBC等升高，但使淋巴細胞數(shù)減少。,對中樞神經(jīng)

4、系統(tǒng)的作用,減少腦中-氨基丁酸濃度，提高CNS的興奮性。,對消化系統(tǒng)的作用,刺激消化腺分泌，增加胃酸和胃蛋白酶分泌。 增加胃腸對胃酸的敏感性。 抑制潰瘍創(chuàng)面愈合。 可能誘發(fā)潰瘍。,臨床上正是利用激素的作用廣泛用于過敏性休克、心源性休克、結(jié)締組織病、過敏性疾患、血液病、眼科，防止炎癥后遺癥及粘連滲出等。,常用激素的品種及特點,*激素的換算:“一片等于一片”。 藥品生產(chǎn)廠家生產(chǎn)藥品時已經(jīng)將量效關(guān)系考慮在內(nèi)，不同品種的藥品每片效力相等。即20mg氫化可的松=5mg強的松=5mg強的松龍=0.75mg地塞米松=0.6mg倍他米松。,激素在皮膚科的 臨床應(yīng)用,一、激素的用法,口服：強的松、強的松龍、地塞

5、米松（DF）等 靜脈：地塞米松、氫化可的松（HY）、甲基強的松龍等 肌注：地塞米松、得保松（diprospan）等 局部注射：強的松龍混懸液、去炎松、得保松等 外用：氫化可的松、去炎松、尤卓爾、艾洛松、派瑞松、荷洛松等,*其中口服又有以下用法,*對于口服的患者，護士應(yīng)監(jiān)督其服下。 *為便于核對，也可用龍膽紫標(biāo)記。（口嘗：味苦）,*沖擊療法,適應(yīng)癥： 某些自身免疫性疾病經(jīng)使用常規(guī)劑量激素治療無效，如SLE腦病、增殖性腎炎、嚴(yán)重皮肌炎、中毒性表皮松解癥（TEN）等。,方法：,大沖擊為甲基強的松龍1g溶于5%GS，靜脈滴注，312小時，每日一次，連續(xù)35天為一個療程，然后改為原治療量。 小沖擊為甲基

6、強的松龍80 mg即20片，相當(dāng)于DF15mg，靜脈滴注。,注意事項,正確掌握適應(yīng)癥，不可濫用。 甲基強的松龍對光敏感，注射中須避光。 甲基強的松龍治療劑量和中毒量接近，可能引起驟死。須與患者及家屬交代病情。 如選用地塞米松沖擊，注意分次滴注，選用5mg/支包裝。避免出現(xiàn)精神癥狀及過敏反應(yīng)。 注意監(jiān)控患者水、電解質(zhì)平衡與心臟功能。,二、激素的使用劑量,*以下均指強的松的劑量,*以上是一般情況下激素使用劑量，臨床還應(yīng)針對病情，具體情況具體分析。內(nèi)經(jīng)（素問六元正紀(jì)大論）云：“婦人重身，毒之何如？”曰：“有故無殞，亦無殞也?！薄坝胁t病擋之”。說明了對激素的耐受性因人而異。,三、糖皮質(zhì)激素在皮膚科應(yīng)

7、用中的使用原則（適應(yīng)癥）,1. 急性或危及生命的疾?。喝邕^敏性休克、喉頭水腫、巨大型蕁麻疹等。 2. 某些急性自限性疾?。褐匕Y藥疹、重癥多形紅斑、TEN等。 3. 某些病程長、病損廣泛的疾?。喝缧“挷∧摪捫豌y屑病、皰疹樣膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎、角層下膿皰病、膿皰性細菌疹等。 4. 某些亞急性或慢性，病情嚴(yán)重，威脅生命且又需長期治療的皮膚?。喝缒z元病、天皰瘡、白賽氏病、變應(yīng)性血管炎等。,四、常見皮膚病的激素用法,1. 過敏性休克、喉頭水腫、血管神經(jīng)性水腫： 氫化可的松200-400mg/日，靜脈滴注，控制病情后改口服，逐漸減量。 普通蕁麻疹不宜用激素。 必要時要先用腎上腺素（付腎素）。,2. 大

8、皰性皮膚病： 天皰瘡： 使用大超大劑量（強的松60mg/日），觀察一周如果無效，則翻倍或加原劑量的50%，病情控制無新發(fā)水皰2周（總計約4周）后開始減量。依病情需要使用維持量。 類天皰瘡： 使用中大劑量（強的松40mg/日），方法基本同天皰瘡。,3. SLE：無腎臟損害者可不用。并發(fā)腎臟損害者多使用中大劑量，（強的松40-60mg/日）病情控制后逐漸減量（約4周），需要維持劑量。部分患者（如有精神癥狀者）需要超大劑量或沖擊治療。 4. 皮肌炎：中大劑量（強的松40-60mg/日），病情控制后（一般三個月）方可逐漸減量至維持劑量，不能減太快。,5. 藥疹：輕癥盡量不用。重癥合并危象者，如痢特靈藥

9、疹、重癥多型紅斑型、紅皮病型、血管炎型、急性發(fā)疹性膿皰病型（AGEP）及大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹等可用，但要注意原發(fā)病。一般用氫化可的松200-400mg/日或強的松40-60mg/日，重癥用相當(dāng)于20mg氟美松量沖擊。,6. 小皰?。阂话惚M量不用。（文獻報道：此類疾病不用激素者存活率比用激素者高。本人體會：該類疾病有惡化與緩解交替出現(xiàn)的特點，猶如地震中的強震和余震，且對多種藥物過敏，治療宜簡單。）病情嚴(yán)重（如皮損廣泛、高燒）者，方可用。,7. 帶狀皰疹： 輕癥盡量不用，有以下情況可用： 眼帶狀皰疹 耳帶狀皰疹（面癱、耳痛、及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征） 帶狀皰疹后

10、遺神經(jīng)痛明顯者,*用法：“5432，4321”：,*注意： 一周以內(nèi)，病毒尚未大量復(fù)制前，配合抗病毒藥（阿昔洛韋）用較好。若一周以后用藥，要防止病毒播散。 可用小劑量四環(huán)素，利用其免疫調(diào)節(jié)作用。還可配合中藥及丙種球蛋白肌注。,8. 白賽氏?。ê蟛。?(輕癥盡量不用，有以下情況可用),全身中毒癥狀嚴(yán)重，伴有高熱 累及眼部 潰瘍面積大而深，疼痛劇烈 伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 血栓性大靜脈炎,9. 紅皮?。狠p癥不用，伴紅皮病反應(yīng)者（持續(xù)性高熱、彌漫性潮紅、反復(fù)大量脫屑、腫脹顯著、表淺淋巴結(jié)腫大）可用。 10. 染發(fā)皮炎：一般不用。如使用，可能繼發(fā)癤腫，反而延誤病情。,11. 銀屑?。?尋常型不用（無

11、論皮損大?。?。 防止“經(jīng)驗方”中的激素。 關(guān)節(jié)病型可用小劑量強的松配合免疫抑制劑。（關(guān)節(jié)、銀屑病兩者同時治療，但重點放在銀屑病。） 紅皮病型一般不用，伴紅皮病反應(yīng)時可用。 膿皰型伴高熱時可用。,12. 濕疹病程纏綿，一般不用。 13. 血管炎：過敏性紫癜、變應(yīng)性血管炎累及腎臟時可用。 14. 壞疽性膿皮?。浩p嚴(yán)重者可用。,五、糖皮質(zhì)激素的重要副作用、禁忌癥及相應(yīng)處理,1. 對糖代謝的影響： 抑制糖元異生，減慢分解，減少組織對葡萄糖的利用，使血糖升高。 處理：宜遞減激素，必要時用胰島素。,2. 對蛋白質(zhì)代謝的影響： 促進蛋白質(zhì)分解，抑制合成，引起負氮平衡、傷口不愈合、骨質(zhì)疏松。 處理：補充維生

12、素D及鈣劑。給予高蛋白、低糖、低鹽飲食。必要時可肌注苯丙酸諾龍或丙酸睪丸酮。,3.對脂肪代謝的影響： 促進脂肪分解，抑制合成，引起脂肪重新分布（向心性分布）導(dǎo)致類柯興氏征，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚及皮下組織萎縮、痤瘡、多毛、無力、易受感染等。 處理：遞減激素后，可自然消除。,4. 對水和電解質(zhì)代謝的影響： 促進腎臟遠曲小管重吸收鈉和分泌鉀，潴鈉排鉀，排鈣、排磷。引起低血鉀癥（疲乏、腹脹、心電圖異常）、水腫、高血壓、眼壓增高等。 處理：應(yīng)定期復(fù)查電解質(zhì)，監(jiān)測血壓及心電圖，使用抗高血壓藥物。宜低鹽飲食，不宜食發(fā)面食品（含NaHCO3）。,5. 精神癥狀： 引起精神興奮，誘發(fā)或引起癲癇

13、發(fā)作。 *與狼瘡腦鑒別：精神癥狀，實驗室指標(biāo)與激素用量的關(guān)系。神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害，人格障礙等存在與否。 處理：奮乃靜或氟哌啶醇。,6. 感染和腫瘤擴散： 細菌、結(jié)核、病毒、真菌感染、毛囊蟲病，條件致病菌趁虛而入；偽膜性腸炎較常見。由于激素能掩蓋癥狀，易被忽視和誤診。 處理：激素治療的全過程均應(yīng)監(jiān)護感染，視情況選擇有效的抗感染藥物。要牢記感染往往比疾病本身更能短時間致人于死亡。,7. 消化道潰瘍及消化道出血： 增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力，抑制潰瘍愈合，減弱血凝過程。 處理：詢問病史，化驗大便潛血，給予常規(guī)治療。,8.致畸作用：服激素半年內(nèi)不宜懷孕 9.血液系統(tǒng)：出血傾向，

14、如紫癜。,10.激素依賴： 長期使用，激素負反饋抑制垂體前葉分泌ACTH，突然停藥或停藥半年內(nèi)可在應(yīng)激（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)）情況下突然發(fā)生頭昏、惡心、嘔吐、休克及低血糖昏迷等癥狀。 處理：補充激素。,11. 外用激素： 引起皮膚萎縮、松弛、毛細血管擴張、色素減退或沉著、感染、干燥，過敏性接觸皮炎、毳毛增多、口周皮炎及酒渣鼻樣皮疹、痤瘡、粟丘疹等。,局部注射（封閉）： 引起潰瘍、感染、萎縮。 處理：面部和皺折部位皮膚禁用激素。外用強效激素，使用時間不宜過長（兩周）。感染部位禁用激素類藥物。注意局部使用激素的全身吸收。,*使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥總結(jié)如下：,高血壓、 糖尿病、 手術(shù)前后或有創(chuàng)面者、 潰

15、瘍病、 腫瘤、診斷不明或藥物不能控制的感染（結(jié)核、細菌、病毒、真菌、原蟲）、精神病、癲癇、 青光眼、 孕婦、 骨質(zhì)疏松、 有出血傾向者。,六、激素的加量和減量,加量：足量開始如未能控制癥狀，可將劑量增加50%-100%（切忌爬坡）。 減量：凡用藥超過一周者，均應(yīng)逐漸減量。每次減量不宜超過原劑量的10%-20%。當(dāng)激素減至相當(dāng)于強的松30mg/日時，可改為晨起頓服。減至15mg/日，可改為隔日或間日服。 *小劑量長療程和大劑量短療程有殊途同歸作用，減激素是門學(xué)問，也是門藝術(shù)。,七、應(yīng)用激素中應(yīng)注意的幾個問題,1.激素的增減應(yīng)視不同疾病、病情變化及實驗室檢查而定。如： 藥疹：“大踏步前進，大踏步后

16、退”，即足量開始，快速遞減。 膠原?。篠LE根據(jù)“補體C3”或“ANA、dsDNA”及臨床改善情況而定。 皮肌炎根據(jù)肌力改善及肌酶譜情況而定； 天皰瘡根據(jù)血中直接免疫熒光抗體滴度而定。,2.激素用量超過7天，不可驟停，應(yīng)該遞減，否則出現(xiàn)戒斷癥狀（如肌肉關(guān)節(jié)痛、乏力、情緒低沉、無欲狀態(tài)，嚴(yán)重者可發(fā)熱、惡心、嘔吐），及反跳。但使用強的松30mg/日量，一周以內(nèi)可以驟停。,3.若激素使用過程中效果不顯著（相持狀態(tài)）可以考慮從外圍入手： 改換品種、改變給藥途徑、加強抗感染（激素不夠，抗生素補）、補充蛋白質(zhì)。 4.激素的退燒作用明顯，如果24H以內(nèi)不退燒，應(yīng)考慮是否存在感染問題。,5.激素掩蓋癥狀，使用

17、過程中即使出現(xiàn)低燒，也應(yīng)予以足夠重視。 6.合并感染，一定要選用強有力的抗菌素，否則寧可不用激素。合并腫瘤，一定要與抗腫瘤藥合用，如皮肌炎。,7.分清原發(fā)病和繼發(fā)病，要重視原發(fā)病的治療。如對藥疹，要追問因為什么病吃藥？原來的病好沒好？ 8.若病人出現(xiàn)類柯興氏征，病也快痊愈時，療效越明顯，副作用也最大，此時切不可掉以輕心。,9.對復(fù)發(fā)病人，原來用多大量激素控制住病情，此次起始也要用多大量?？刂撇蛔≡偌恿?，此為激素的免疫記憶現(xiàn)象。 10.修改醫(yī)囑時，應(yīng)核對當(dāng)天劑量，并向護士交代，防止漏服和多服。（如強的松20mg Tid 25mg Bid）,11.激素和免疫抑制劑可合并使用。 皮肌炎：硫唑嘌呤或甲

18、氨喋呤（M.T.X）加激素 天皰瘡：環(huán)磷酰胺或M.T.X加激素 關(guān)節(jié)病型、紅皮病型、膿皰型銀屑?。篗.T.X或雷公藤加小劑量激素。,12.激素治療沒有一個固定的劑量表，把劑量調(diào)整到能控制或緩解時的最低劑量，是永恒遵循的重要原則。 少用不一定好。 如果離開激素，生活質(zhì)量降低，不如用上為好。,八、使用激素時應(yīng)做的化驗,血RT、尿RT、便RT、便潛血、血糖、電解質(zhì)（K+、Na+、CL-）；每周測體重、血壓；定期復(fù)查肝腎功能，心電圖等。,中藥對減輕糖皮質(zhì)激素 副作用的研究,一、激素產(chǎn)生副作用的機理,1963年，我國著名內(nèi)分泌學(xué)家鄺安方教授首次用外源性糖皮質(zhì)激素研制腎上腺皮質(zhì)功能抑制腎陽虛動物模型獲得成

19、功，并證明這種動物模型的病理生理變化能被溫補腎陽中藥所糾正。這一研究成果給我們一個重要啟示：溫補腎陽可以減輕糖皮質(zhì)激素負反饋引起的下丘腦垂體腎上腺胸腺（HPAT）軸抑制副作用。,此后有學(xué)者1研究證實，激素產(chǎn)生副作用，其機理主要是外源性激素通過負反饋抑制垂體腎上腺皮質(zhì)功能，以致HPA軸系統(tǒng)功能紊亂。對激素產(chǎn)生副作用致HPA軸系統(tǒng)功能紊亂，中醫(yī)辨證為“腎陰虛”，或“腎陽虛”，或“陽陽俱虛”。,使用糖皮質(zhì)激素有人顯效，有人無效，甚至病情加重。有人越吃越胖、越吃越白，有人越吃越瘦、越吃越黑。究其原因，激素可加強心肌收縮力，使血壓回升，改善重要器官的缺血、缺氧狀態(tài)，對神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，對物質(zhì)代謝有增強

20、作用，其效能相當(dāng)于人參，為溫補劑。對115名服激素者的統(tǒng)計資料表明：陽虛有效率為92.9%；陰陽兩虛70.8%；陰虛有效者22.9%，無效率達62.9%。且有14.2%出現(xiàn)不良反應(yīng)。這說明了激素屬溫性，適用于陽虛，不適用陰虛，且易出現(xiàn)副作用。,二、中藥減輕或防止激素副作用研究,1.大體原則 補腎中藥與激素合用，可減輕或消除長期應(yīng)用皮質(zhì)激素所致的腦垂體前葉的形態(tài)改變。 滋陰中藥有減輕或防止較長期應(yīng)用皮質(zhì)激素所引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮的作用。溫陽藥有類似激素的作用，但無激素的副作用，它可能是在改善HPA軸功能的基礎(chǔ)上而發(fā)揮作用。2,2.具體方藥 蔡氏3用皮質(zhì)酮造成大鼠“腎陽虛”HPAT軸的抑制動物模型

21、，以右歸飲灌胃，證明溫補腎陽的右歸飲能有效地保護皮質(zhì)酮對HPAT軸的抑制。 施氏4對20例長期依賴激素治療的哮喘患者，用溫補腎陽的中藥治療，半數(shù)病人通過平均3.6個月治療后撤除了激素，其中9例ACTH恢復(fù)正常，7例基本恢復(fù)正常。,沈氏5等研究證明：滋陰瀉火之知母與激素同用，在一定程度上拮抗激素對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，使皮質(zhì)的萎縮程度明顯減輕。 同樣，長期使用激素的同時，輔以滋陰藥生地，可防止激素單獨使用時所致的HPA軸的功能紊亂，使其處于相對正常的動態(tài)平衡2。 牛氏6等研究提出：絞股蘭皂甙、分別與人參皂甙Rb1、Rb3、Rd、F2是同類物質(zhì)，絞股蘭能防止腎上腺萎縮，其機理可能與人參類似。,國外

22、的學(xué)者也對此進行了探討。 日本漢方醫(yī)學(xué)家以“桂枝茯苓丸”對抗激素性瘀血的病態(tài)模型結(jié)果表明7：桂枝茯苓丸能使激素所致的高血粘度、高血脂得到改善，也可使應(yīng)用激素所致的腎上腺、胸腺、脾臟重量減輕、血皮質(zhì)素降低、ACTH試驗反應(yīng)性降低等得到改善。,日本阿部等認為8：并用柴胡制劑能減輕類固醇的副作用，或使之容易停藥。在此基礎(chǔ)上又發(fā)現(xiàn)：實驗大鼠因埋入棉球造成肉芽，在使用地塞米松治療同時加用柴苓湯，可增強地塞米松抗炎效果。,*趙氏9通過1促機體防御機能降低的恢復(fù)實驗，2對大鼠中性粒細胞吞噬作用的影響，3溶血性空斑（PFC）實驗，三組實驗，將對三項免疫指標(biāo)的作用綜合在一起，全部所試補益藥中作用最強者為黃芪，其

23、次為仙靈脾、黃精、女貞子，其余依次為白芍、首烏、狗脊、鹿茸、人參、菟絲子、枸杞子、墨旱蓮、補骨脂、熟地、麥冬、百合、仙茅、杜仲、白術(shù)、扁豆、山藥、續(xù)斷、當(dāng)歸、阿膠、山茱萸、沙參、石斛。這種綜合排列對臨床應(yīng)用或組成最佳組方可有一定參考價值。,*女貞子煎液的有效成份可能系通過促使ACTH的合成與釋放來影響糖皮質(zhì)激素的合成與分泌，進而增強機體抵抗力和免疫能力，使機體各器官系統(tǒng)的功能進一步得以完善，從而起到補益作用。10 *淫羊藿水提液有良好的防治激素所致的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，也有顯著促進骨形成的作用。本品有防止激素所致的腎上腺萎縮現(xiàn)象。11,*仙靈脾辛溫?zé)o毒。本草綱目謂其“堅筋骨，益精氣，補腰膝，強心力”